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事故報告関係 ・事故報告制度について（国土交通省ホームページへリンクします。） ・自動車事故報告書 自動車事故報告書様式 (85KB) 自動車事故報告書注釈 (107KB) 自動車事故報告書の記載例 (168KB)

以下の手続きの書類は近畿運輸局・各運輸支局でも入手することができます ①．一般貨物自動車運送事業を新規に始めるのに必要な書類 (令和3年1月1日より押印・署名の見直しが行われたため、様式を一部変更しました。) ...

5．重大事故発生時及び大規模災害時における近畿運輸局への速報について ・概要 ・様式 別紙1 事故報告書（速報） 別紙2 大規模災害時の被害状況報告（危険物倉庫） 別紙3 大規模災害時の被害状況報告（危険品倉庫以外）

事故報告関係 ・事故報告制度について（国土交通省ホームページへリンクします。） ・自動車事故報告書 自動車事故報告書様式 (82KB) 自動車事故報告書注釈 (94KB) 自動車事故報告書の記載例 (168KB)

近畿運輸局 中国運輸局 四国運輸局 九州運輸局 本 省 国土交通省 転覆、火災、その他重大な事故を起こしてしまった 1．名称 自動車事故報告書（自動車事故報告規則別記様式（第3条関係）） 車両故障事故報告書添付票

「自動車事故報告書 様式／注記」は、事故の発生場所、当時の状況、 事故の原因などを報告する書類ですが、国土交通省 近畿運輸局 大阪運輸支局の ホームページから様式と書き方の注記をダウンロードすることができます。

事故報告様式（国） 事故報告様式(XLSX形式, 23.18KB) 事故報告様式記載例(XLSX形式, 25.74KB) プルダウンメニュー選択肢一覧(XLSX形式, 14.13KB) お問い合わせ先 京都市 子ども若者はぐくみ局幼保総合支援室 電話：075-251-2390 ...

様式第18号 機械等設置・移転・変更届 様式第20号 建設工事・土石採取計画届 様式第21号 有害物ばく露作業報告書 様式第21号の7 事故報告書 様式第22号 労働者死傷病報告（休業4日以上） 様式第23号 労働者死傷病

「事故報告書」のテンプレート（書き方・例文・文例と書式・様式・フォーマットのひな形）等の一覧です（全26件）。テンプレートは登録不要ですべて無料で簡単にダウンロードできます。ワードやエクセルで作成した事故一般に関する報告書の雛形（ひな形）テンプレートがあります。

神戸市内の障害福祉サービス事業者向けに、請求に関する様式や、事故報告書等の様式を掲載します。また、厚生労働省からの通知等をあわせて掲載します。

事故報告関係 ・事故報告制度について（国土交通省ホームページへリンクします。） ・自動車事故報告書 自動車事故報告書様式 (85KB) 自動車事故報告書注釈 (107KB) 自動車事故報告書の記載例 (168KB)

以下の手続きの書類は近畿運輸局・各運輸支局でも入手することができます ①．一般貨物自動車運送事業を新規に始めるのに必要な書類 (令和3年1月1日より押印・署名の見直しが行われたため、様式を一部変更しました。) ...

5．重大事故発生時及び大規模災害時における近畿運輸局への速報について ・概要 ・様式 別紙1 事故報告書（速報） 別紙2 大規模災害時の被害状況報告（危険物倉庫） 別紙3 大規模災害時の被害状況報告（危険品倉庫以外）

事故報告関係 ・事故報告制度について（国土交通省ホームページへリンクします。） ・自動車事故報告書 自動車事故報告書様式 (82KB) 自動車事故報告書注釈 (94KB) 自動車事故報告書の記載例 (168KB)

近畿運輸局 中国運輸局 四国運輸局 九州運輸局 本 省 国土交通省 転覆、火災、その他重大な事故を起こしてしまった 1．名称 自動車事故報告書（自動車事故報告規則別記様式（第3条関係）） 車両故障事故報告書添付票

「自動車事故報告書 様式／注記」は、事故の発生場所、当時の状況、 事故の原因などを報告する書類ですが、国土交通省 近畿運輸局 大阪運輸支局の ホームページから様式と書き方の注記をダウンロードすることができます。

事故報告様式（国） 事故報告様式(XLSX形式, 23.18KB) 事故報告様式記載例(XLSX形式, 25.74KB) プルダウンメニュー選択肢一覧(XLSX形式, 14.13KB) お問い合わせ先 京都市 子ども若者はぐくみ局幼保総合支援室 電話：075-251-2390 ...

様式第18号 機械等設置・移転・変更届 様式第20号 建設工事・土石採取計画届 様式第21号 有害物ばく露作業報告書 様式第21号の7 事故報告書 様式第22号 労働者死傷病報告（休業4日以上） 様式第23号 労働者死傷病

「事故報告書」のテンプレート（書き方・例文・文例と書式・様式・フォーマットのひな形）等の一覧です（全26件）。テンプレートは登録不要ですべて無料で簡単にダウンロードできます。ワードやエクセルで作成した事故一般に関する報告書の雛形（ひな形）テンプレートがあります。

神戸市内の障害福祉サービス事業者向けに、請求に関する様式や、事故報告書等の様式を掲載します。また、厚生労働省からの通知等をあわせて掲載します。

提出書類一覧 持込み自動車の契約書福祉有償運送の登録・更新・変更申請等の際に提出が必要な書類についてお知らせします。下記様式の他に、各ブロック運営協議会の「認定基準」により、追加の資料提出を求める場合がありますのでご了承ください。

⑧ 申請書様式 ： 鉄道（索道）運転事故届出書（鉄道事故等運転規則第1 号～第4号、第6号及び第7号様式、運転阻害事故届出） 書（同規則第5号及び第8号様式、電気事故届出書（同） 規則第9号様式、災害届出書（同

5.許可申請書等の様式（公示 R2.12.24） 6.個人タクシーの許可に付した期限の更新基準について（公示 R2.12.24） 問い合わせ先：近畿運輸局自動車交通部旅客第二課 TEL 06-6949-6446 FAX 06-6949-6531 陸上・海上の交通 鉄道 ...

介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3）） [47KB] 介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3））（一太郎版） [27KB] （OCR様式）義肢等補装具購入・修理費用請求書（支給要綱様式第8号（1）） [112KB]

事業者は、上記事故が発生した後、10日以内に、事故報告書を市へ提出する。 必要に応じて居宅サービス計画、介護記録等を添付してください。 死亡事故など、重大な事故が発生した場合は、報告書の提出前に、速やかに市へ電話などで報告してください。

(16)再資源化等報告書（建設リサイクル法第18条関係様式） 再資源化等報告書 （PDFファイル：6.5KB） 再資源化等報告書 （Wordファイル：46KB） 再資源化等報告書（その他のファイル：43KB） 契約担当課からの周知 (17)建設

事故発生報告書 ― 様式2-1～3号 総務部入札監理課「建設工事等の入札に関する要綱等」のページで、「福島県建設工事等入札参加制限措置要綱」をご覧ください。 事故発生時 1-1-36 福島県建設工事等入札参加制限措置要綱第 7 ...

事故報告書（参考様式）について 注目情報 新型コロナワクチン接種について 新型コロナウイルス感染症に対する練馬区方針（令和3年2月3日決定） <区長メッセージ>区民の皆様へ（令和3年2月1日掲載） このページを見ている人は ...

要因 《事故報告様式送付先》 幼保連携型認定こども園、企業主導型保育事業について ・内閣府 子ども・子育て本部 （FAX：03-3581-2808） 幼稚園の教育活動中の事故について ・文部科学省 初等中等教育局 健康教育・食育課（FAX：03-6734-3794）

添付ファイル 事故報告書（細則様式第19号） (ワード形式、18.88KB) 事故報告書（細則様式第19号） (PDF形式、22.01KB) PDFファイルの閲覧には Adobe Acrobat Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合 ...

第2号様式（報告要領） 平成 年 月 日 東京都知事 殿 病院名 管理者名 ... 措置入院者事故報告書 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の規定による下記の措置入院者の事故が 発生したため報告します。 措置入院者 ...

工事関係書類 様式一覧 【土木】 No. 書 類 名 称 様式 No. 書 類 名 称 様式 1 工事打合せ簿 ※押印：現場代理人印 様式2-1 35 事故速報 様式1 2 協議書 ※押印：現場代理人印 様式2-3 36 事故報告書 様式2 3 請求書 参考様式

3事故の概要 ジコ ガイヨウ 日野市長 行き ヒノシチョウ イ （注1)必要に応じ､中間報告を提出してください。チュウ ヒツヨウ オウ チュウカン ホウコク テイシュツ （注3）事故処理の区切りがついた時点で、遅滞なく事故報告2次報告書様式を

事故報告書様式 【適正化事業部関係】 運行管理者、整備管理者「変更届」 12項目安全教育計画記載例 初任運転者教育記録簿 貨物運送事業労働関係法令の改正点 働き方改革 時間外労働の上限規制 ホーム トラック協会について ...

事故発生報告書 （Word 45.0KB） 段階確認報告書 （Word 52.5KB） 検査・是正報告書 （Word 66.5KB） 工事材料搬入報告書 （Word 48.0KB） 検査(試験)結果報告書 （Word 27.5KB） 安全教育 （Word 31.5KB） 工事履行報告

障害福祉サービス等における事故発生時の本市への報告について、取扱いと事故報告書様式が変更されました。 詳細については、以下をご覧ください。 障害福祉サービス等における事故発生時の本市への報告について(PDF形式:200KB)

重大事故の定義については、下記の通知をご覧ください。 特定教育・保育施設等における事故の報告等について（平成29年11月10日付）(PDFファイル:185.8KB) 〈事故報告書〉(Excelファイル:26.1KB) 〈事故報告書記入例〉(Excel

【様式2】 備 考 上記に対する報告書(写し) 事故状況説明図 【添付書類一覧表】 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 8.00 9.00 10.00 使用停止命令 是正勧告書 指導票 是正報告書 その他（ ） 指導事項

自動車事故報告書 運行管理者資格者証再交付申請書 － 整備管理者選任前研修修了証再交付申請書 － IT点呼届出書 － 運賃料金設定（変更）届出書 ※新標準運送約款を使用する場合に提出

交通事故発生届 Excel PDF 14 通勤災害に関する事項 Excel PDF 15 誓約書（相手不明時の判明報告） Excel PDF 16 暴力報告書 Excel PDF 17 第三者行為災害報告書(調査書) Excel PDF

事故報告関係 ・事故報告制度について（国土交通省ホームページへリンクします。） ・自動車事故報告書 自動車事故報告書様式 (85KB) 自動車事故報告書注釈 (107KB) 自動車事故報告書の記載例 (168KB)

以下の手続きの書類は近畿運輸局・各運輸支局でも入手することができます ①．一般貨物自動車運送事業を新規に始めるのに必要な書類 (令和3年1月1日より押印・署名の見直しが行われたため、様式を一部変更しました。) ...

5．重大事故発生時及び大規模災害時における近畿運輸局への速報について ・概要 ・様式 別紙1 事故報告書（速報） 別紙2 大規模災害時の被害状況報告（危険物倉庫） 別紙3 大規模災害時の被害状況報告（危険品倉庫以外）

事故報告関係 ・事故報告制度について（国土交通省ホームページへリンクします。） ・自動車事故報告書 自動車事故報告書様式 (82KB) 自動車事故報告書注釈 (94KB) 自動車事故報告書の記載例 (168KB)

近畿運輸局 中国運輸局 四国運輸局 九州運輸局 本 省 国土交通省 転覆、火災、その他重大な事故を起こしてしまった 1．名称 自動車事故報告書（自動車事故報告規則別記様式（第3条関係）） 車両故障事故報告書添付票

「自動車事故報告書 様式／注記」は、事故の発生場所、当時の状況、 事故の原因などを報告する書類ですが、国土交通省 近畿運輸局 大阪運輸支局の ホームページから様式と書き方の注記をダウンロードすることができます。

事故報告様式（国） 事故報告様式(XLSX形式, 23.18KB) 事故報告様式記載例(XLSX形式, 25.74KB) プルダウンメニュー選択肢一覧(XLSX形式, 14.13KB) お問い合わせ先 京都市 子ども若者はぐくみ局幼保総合支援室 電話：075-251-2390 ...

様式第18号 機械等設置・移転・変更届 様式第20号 建設工事・土石採取計画届 様式第21号 有害物ばく露作業報告書 様式第21号の7 事故報告書 様式第22号 労働者死傷病報告（休業4日以上） 様式第23号 労働者死傷病

「事故報告書」のテンプレート（書き方・例文・文例と書式・様式・フォーマットのひな形）等の一覧です（全26件）。テンプレートは登録不要ですべて無料で簡単にダウンロードできます。ワードやエクセルで作成した事故一般に関する報告書の雛形（ひな形）テンプレートがあります。

神戸市内の障害福祉サービス事業者向けに、請求に関する様式や、事故報告書等の様式を掲載します。また、厚生労働省からの通知等をあわせて掲載します。

提出書類一覧 持込み自動車の契約書福祉有償運送の登録・更新・変更申請等の際に提出が必要な書類についてお知らせします。下記様式の他に、各ブロック運営協議会の「認定基準」により、追加の資料提出を求める場合がありますのでご了承ください。

⑧ 申請書様式 ： 鉄道（索道）運転事故届出書（鉄道事故等運転規則第1 号～第4号、第6号及び第7号様式、運転阻害事故届出） 書（同規則第5号及び第8号様式、電気事故届出書（同） 規則第9号様式、災害届出書（同

5.許可申請書等の様式（公示 R2.12.24） 6.個人タクシーの許可に付した期限の更新基準について（公示 R2.12.24） 問い合わせ先：近畿運輸局自動車交通部旅客第二課 TEL 06-6949-6446 FAX 06-6949-6531 陸上・海上の交通 鉄道 ...

介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3）） [47KB] 介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3））（一太郎版） [27KB] （OCR様式）義肢等補装具購入・修理費用請求書（支給要綱様式第8号（1）） [112KB]

事業者は、上記事故が発生した後、10日以内に、事故報告書を市へ提出する。 必要に応じて居宅サービス計画、介護記録等を添付してください。 死亡事故など、重大な事故が発生した場合は、報告書の提出前に、速やかに市へ電話などで報告してください。

(16)再資源化等報告書（建設リサイクル法第18条関係様式） 再資源化等報告書 （PDFファイル：6.5KB） 再資源化等報告書 （Wordファイル：46KB） 再資源化等報告書（その他のファイル：43KB） 契約担当課からの周知 (17)建設

事故発生報告書 ― 様式2-1～3号 総務部入札監理課「建設工事等の入札に関する要綱等」のページで、「福島県建設工事等入札参加制限措置要綱」をご覧ください。 事故発生時 1-1-36 福島県建設工事等入札参加制限措置要綱第 7 ...

事故報告書（参考様式）について 注目情報 新型コロナワクチン接種について 新型コロナウイルス感染症に対する練馬区方針（令和3年2月3日決定） <区長メッセージ>区民の皆様へ（令和3年2月1日掲載） このページを見ている人は ...

要因 《事故報告様式送付先》 幼保連携型認定こども園、企業主導型保育事業について ・内閣府 子ども・子育て本部 （FAX：03-3581-2808） 幼稚園の教育活動中の事故について ・文部科学省 初等中等教育局 健康教育・食育課（FAX：03-6734-3794）

添付ファイル 事故報告書（細則様式第19号） (ワード形式、18.88KB) 事故報告書（細則様式第19号） (PDF形式、22.01KB) PDFファイルの閲覧には Adobe Acrobat Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合 ...

第2号様式（報告要領） 平成 年 月 日 東京都知事 殿 病院名 管理者名 ... 措置入院者事故報告書 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の規定による下記の措置入院者の事故が 発生したため報告します。 措置入院者 ...

工事関係書類 様式一覧 【土木】 No. 書 類 名 称 様式 No. 書 類 名 称 様式 1 工事打合せ簿 ※押印：現場代理人印 様式2-1 35 事故速報 様式1 2 協議書 ※押印：現場代理人印 様式2-3 36 事故報告書 様式2 3 請求書 参考様式

3事故の概要 ジコ ガイヨウ 日野市長 行き ヒノシチョウ イ （注1)必要に応じ､中間報告を提出してください。チュウ ヒツヨウ オウ チュウカン ホウコク テイシュツ （注3）事故処理の区切りがついた時点で、遅滞なく事故報告2次報告書様式を

事故報告書様式 【適正化事業部関係】 運行管理者、整備管理者「変更届」 12項目安全教育計画記載例 初任運転者教育記録簿 貨物運送事業労働関係法令の改正点 働き方改革 時間外労働の上限規制 ホーム トラック協会について ...

事故発生報告書 （Word 45.0KB） 段階確認報告書 （Word 52.5KB） 検査・是正報告書 （Word 66.5KB） 工事材料搬入報告書 （Word 48.0KB） 検査(試験)結果報告書 （Word 27.5KB） 安全教育 （Word 31.5KB） 工事履行報告

障害福祉サービス等における事故発生時の本市への報告について、取扱いと事故報告書様式が変更されました。 詳細については、以下をご覧ください。 障害福祉サービス等における事故発生時の本市への報告について(PDF形式:200KB)

重大事故の定義については、下記の通知をご覧ください。 特定教育・保育施設等における事故の報告等について（平成29年11月10日付）(PDFファイル:185.8KB) 〈事故報告書〉(Excelファイル:26.1KB) 〈事故報告書記入例〉(Excel

【様式2】 備 考 上記に対する報告書(写し) 事故状況説明図 【添付書類一覧表】 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 8.00 9.00 10.00 使用停止命令 是正勧告書 指導票 是正報告書 その他（ ） 指導事項

自動車事故報告書 運行管理者資格者証再交付申請書 － 整備管理者選任前研修修了証再交付申請書 － IT点呼届出書 － 運賃料金設定（変更）届出書 ※新標準運送約款を使用する場合に提出

交通事故発生届 Excel PDF 14 通勤災害に関する事項 Excel PDF 15 誓約書（相手不明時の判明報告） Excel PDF 16 暴力報告書 Excel PDF 17 第三者行為災害報告書(調査書) Excel PDF

神戸市内の障害福祉サービス事業者向けに、請求に関する様式や、事故報告書等の様式を掲載します。また、厚生労働省からの通知等をあわせて掲載します。

8. この様式に記載しきれない事項については、別紙に記載して添付すること。9. 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。報告書作成者職氏名 労働基準監督署長 女 死亡 参考事項 事故発生 事業場の 被災労働

事故・事件発生時における報告書及び取扱い基準について 取扱い基準及び報告書様式について、改正しました。 平成31年4月1日以降の、事故・事件については、こちらの取扱い基準に従い、以下の報告書様式にて報告をお願いします。

様式6「特例措置を採ることができる応急入院指定病院の基準を満たさなくなったことについての報告書」 [PDF形式：45KB] [Word形式：42KB] 4．「特定病院の認定等について」（平成18年9月29日障精発第0929001号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課長通知）

介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3）） [47KB] 介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3））（一太郎版） [27KB] （OCR様式）義肢等補装具購入・修理費用請求書（支給要綱様式第8号（1）） [112KB]

様式集目次（国土交通省） 様式 No. 様式名称 掲載 ページ 1 工事打合簿 11 2 材料確認願 12 3 段階確認書 13 4 請負代金内訳書 14 5 工事履行報告書 15 6 施工体制台帳 16 7 再生資源利用計画書 20 8 再生資源利用促進計画

事故報告書作成にあたっての留意点 「介護サービスの提供により事故等が発生した場合の宇治市への報告に関する要項」を確認の上、適切に事故報告を行ってください。 特に留意する点 (1)事故等が発生したときは、速やかに本市へ報告すること。

トップページ トラック協会とは 事業の概要 協会支部一覧 ディスクロージャー 協会パンフレット 関連団体等 関係省庁・関係団体 〒536-0014 大阪府大阪市城東区鴫野西2丁目11番2号 TEL：06-6965-4000 FAX：06-6965-4019

半期報告書 様式部分 改正なし 第十二号様式 半期報告書 様式部分 改正なし 発行者である会社以外の者による株券等の公開買付けの開示に関する内閣府令 様式区分 開示書類等の種類 改 正 内 容 第二号様式 公開買付届出書 記載上 ...

Title 事故、事件、災害報告書・速報 （様式1） Author 農工大 Last modified by Kenji Harada Created Date 9/18/2008 5:26:31 AM Company 国立大学法人 東京農工大学 Other titles 報告書 別紙 別紙!Print_Area 報告書!Print_Area

表題について、事故報告書の様式を掲載します。 各事業所担当者様におかれましては、事故発生の際には掲載様式を参考の上、速やかに報告先への御提出をお願いします。 また、事故報告に際しては、次の「...

「事故報告書」のテンプレート（書き方・例文・文例と様式・書式・フォーマットのひな形）の1つです（他25件あり）。一般的な業務災害を念頭においた業務災害報告書・事故報告書のフォーマットです。エクセルで作成した表形式です。

事故報告書様式 【適正化事業部関係】 運行管理者、整備管理者「変更届」 12項目安全教育計画記載例 初任運転者教育記録簿 貨物運送事業労働関係法令の改正点 働き方改革 時間外労働の上限規制 ホーム トラック協会について ...

事故報告書様式（請負人用）（ワード：56KB） このページへのお問合せ 環境創造局政策調整部技術監理課 電話：045-671-3577 電話： 045-671-3577 ファクス：045-663-4313 メールアドレス：ks-gijutsukanri@city.yokohama.jp 前の ...

要因 《事故報告様式送付先》 幼保連携型認定こども園、企業主導型保育事業について ・内閣府 子ども・子育て本部 （FAX：03-3581-2808） 幼稚園の教育活動中の事故について ・文部科学省 初等中等教育局 健康教育・食育課（FAX：03-6734-3794）

事故関係 施設内で事故を未然に防止する、又は再発防止に向けた取り組み、また事故が発生した場合の事故報告等の取扱い（方法・手順等）や報告書（様式）を掲載しています。（1） 「特別養護老人ホームにおける事故の予防に関するガイドライン」

事故報告書 記入例 全事故報告書(①～⑦) 全ての用紙を一括でダウンロード ①「Will」傷害事故報告書 ご自身がケガをした ②「Will」賠償事故報告書 ※1 第三者の財物に損害を与えた 臨地実習先の第三者(患者さんやスタッフ)の身体に

自動車事故報告書の提出が義務づけられている事故の種類 消防法第2条第7項に規定する危険物（塩素酸塩類、過塩 素酸塩類、無機過酸化物亜塩 素酸塩類等） 火薬類取締法第2条第1項に規定する火薬類 高圧ガス保安法第2条に規定

（事故報告） 第96条 事業者は、次の場合は、遅滞なく、様式第22号による報告書を 所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。 1）事業場又はその附属建設物内で、次の事故が発生したとき イ 火災又は爆発の

本報告書の調査は、事業用自動車の事故について、事業用自動車事故調 査委員会により、事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を 調査・分析し、事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行わ

転倒、誤嚥、誤薬…介護ケア中に起きた事故は、取り急ぎ報告をすませたら、後日事故報告書に詳しくまとめます。再発防止と家族・行政への報告に役立てるための、正しい書き方のコツとは。ツクイスタッフが運営する介護の情報サイト、かいごGarden。

様式 介護保険事業者事故等報告書 提出日 年 月 日 法人名 事業所名 事業所番号 所在地 ｻｰﾋﾞｽの種類 担当者 事故等 対象者 氏名 ． ． 生 被保険者番号 住所 要介護度 事 故 の 概 要 日時 令和 年 月 日 時 分頃 場所 種別 ケガ ...

添付ファイル 第8号様式の3 事故報告書（速報） （PDF 120.0KB） 第8号様式の4 事故報告書（詳細） （PDF 118.7KB） 第9号様式 許可申請書 （PDF 182.5KB） 鉄筋ミルシート一覧表（H28.06更新） （Excel 32

事故報告書様式 （Excel 98.5KB） 提出先 〒640-8511 和歌山市七番丁23番地 和歌山市指導監査課 介護サービス指導班 電話：073-435-1319 ファクス：073-435-1320 このページに関する お問い合わせ 健康局 保険医療部 指導監査 課 ...

参考様式1（速報）（ワード：17KB） 参考様式2（事故報告書）（ワード：17KB） 参考様式3（再発防止策報告書）（ワード：18KB） 参考様式4（自然災害による被害報告書）（ワード：18KB） 参考様式A入所者死亡届（ワード

介護保険事業者・事故報告書様式 [Wordファイル／20KB] 報告が必要となる事故 次のいずれかに該当するときは、介護サービス事業者側の責任や過失の有無を問わず、事故として遅滞なく市に報告してください。詳細は「高梁市介護保険

事故時の構成 様式 A－4 男・女 10 その他 ( 保護者名 平成 年 月 日 （ ） 時 分 天気（ ） ... ・事故報告書の 作成 ・事故報告書を作成し、子ども 家庭課に提出する。・子ども家庭課 との連携 40 （2）散歩中 事故の経過 児童の動き ...

（※13～20 の様式 は、 災害共済給付オンライン請求システム利用者はダウンロードする必要はありません ... 課外指導における事故防止対策 調査研究報告書 課外指導における事故防止対策 けが防止プログラム 体育的部活動のけがの ...

指導監査是正（改善）状況報告書（EXCEL：13KB） その他 税額控除対象となる法人の証明 社会福祉法人充実計画 役員就任承諾書や議事録等については、以下の様式例をご利用ください。なお、一部の様式に「印」等の表記があり

見出しの件について、介護保険事業者の事故報告取扱要領（平成27年4月1日）と、事故報告書の様式を掲載いたします。 万が一、事業所等で事故が発生した場合は本ページ掲載の要領をご確認のうえ、様式を用いて事故報告を行って下さい。

鳥栖地区広域市町村圏組合の事故報告書について 1報告の対象 介護サービス提供中に発生した事故（送迎、通院等の間も含まれます。）のうち、下記「2報告 の範囲」に含まれるものについて報告してください。なお、事業者の過失の有無は問いません。

事業者様式ライブラリー 利用者へのサービス提供に係る、重要事項説明書等のモデル様式や、事業所の運営に係る資料等を掲載しています。掲載しているサービス以外のサービスについては、掲載している様式を参考にして作成してください。

工事事故速報 様式－13 工事事故報告書 材料品質証明資料 品質管理 材料確認書 材料確認書 2-28～2-29様式－10 段階確認書 様式－11 確認・立会依頼書 様式－12 新技術活用関係資料 NETIS登録技術の活用 2-39～2-40 休日・夜間 ...

事故報告書関連様式 登録日：2019年4月1日 ツイート ダウンロード 能美市介護保険事故報告事務取扱要領(22KB)(Word文書) 事故報告書様式-第1報(発生後3日以内)(40KB)(Word文書) 事故報告書様式-第2報(33KB)(Word文書) ...

事故発生後14日以内に「再発防止報告書（様式3）」を提出 当該事故対応が長引く場合は必要に応じてその旨を文章により報告 ※利用者の処遇に緊急かつ重大な影響を与える場合は、取り急ぎ経過のみを報告し、後日改めて事故報告書及び再発防止報告書の提出をすることは構わない。

東久留米市事故発生時の報告取扱 （PDF 129.7KB） よくある質問 （PDF 131.4KB） 介護保険事業者等における事故発生報告書（様式第1号） （PDF 236.0KB） 事故・感染症等当事者一覧（様式第2号） （PDF 80.1KB）

（標準様式） 福岡市有料老人ホーム事故報告書 福岡市長 宛 報告年月日 年 月 日 1 施設の概要 ①設置者名 ②施設名 ③施設長名 ④施設所在地，電話番号 〒〔 － 〕 〔電話 092－ － 〕 ⑤記載者職 氏名 事故の対象者 ふりがな ...

事業を行う上での各種様式の参考例 相談・苦情対応記録 事故状況・対策報告書 掲示 個人情報使用同意書 重要事項説明書 契約書 新規指定申請の概要・手引等のページの6(4)各サービス編～第2【各種様式参考記入例】を参照

介護保険指定事業者等 事故報告書 申請書 (Word形式:30KB ) このページに関するお問い合わせ 佐賀中部広域連合 給付課 指導係 電話：0952-40-1131 事務局 〒840-0826 佐賀県佐賀市白山二丁目1番12号（佐賀商工ビル5階） リンク ...

報告書のわかりやすい書き方と例文 報告書とは、調査や研究の結果、業務の結果について述べた文書のことです。作成するときは、表題→要旨→詳細のピラミッド構造で説明するのがコツです。また、記載する内容は正確な情報を簡潔にまとめることが大事です。

様式施-1 補修指示書 様式検-1 請負金額内訳書の提出について 様式契-2の1 材料検査簿 様式施-2 補修完了報告書 様式検-2 請負代金内訳書 様式契-2の2 工事打合簿 様式施-3 工事不合格通知書 様式検-3 現場代理人等の指名通知書

更新日：2017年10月16日 事故報告の取扱いについて 事業者は、利用者又は利用者の家族に対し、あらかじめ重要事項説明書等において事故発生時の対応を説明し、同意を得る必要があります。 また、事故発生時の具体的な対応に ...

様式第9-2-2 補助金概算払請求書（第1回、第2回受付締切分交付決定者で事業再開枠、特例事業者上乗せ分請求用） 様式第10 消費税および地方消費税額の額の確定に伴う報告書 様式第11 取得財産等管理台帳・明細表

20.事故報告書（様式第1号）、事故処理報告書（様式第2号） 事故報告書（様式第1号）、事故処理報告書（様式第2号） (Excelファイル: 34.0KB) 事故報告書（様式第1号）、事故処理報告書（様式第2号） (PDFファイル: 67.2KB)

様式集(官公庁等) [学外]安全衛生管理に関する届出・報告・様式など 届出・報告・様式等一覧 (全学・部局安全衛生管理室→労働基準監督署） 名 称 内 容 提出期日 事由概要、詳細はカッコ内の関係条文を確認すること。 是正報告書 様式

事故発生状況報告書様式（ワード47KB） その他の介護サービス事業所 1.小樽市介護保険事業者における事故等発生時の報告取扱要綱（ワード34KB） 2.事故発生状況報告書様式1号（ワード42KB） （記載例） 1.

自動車事故報告書・事故速報 事故報告書記載例 車両故障事故報告書添付表 添付表記入例 運転者の健康状態に起因する事故の調査事項 乗務員指導要領・指導記録簿 乗務員安全服務規律 指導主任者選任（変更）届出書

特別の法人無料職業紹介事業報告書（様式第8号の2） Excel 取次機関に関する申告書（通達様式第10号） Word 雇用対策法関係（外国人の雇用状況の届出関係） ※1ページ目、2ページ目を表裏両面にして印刷してください。 様式名 ...

事故報告書 （様式1記載注意事項） 事故報告書（様式1） サービス種類 被保険者番号 利用者の状況 要介護度： 性別： 介護療養型医療施設 年 月 日 事業所（施設）名 事業所番号 電話番号 FAX番号 記載者職氏名 介護給付 ...

申請必要様式 A様式第1－1～第9まで （word／241KB） 2 申請必要様式 参考A様式第イ～第トまで （excel／61KB） 3 自家用自動車有償旅客運送輸送実績報告書 （excel／30KB）

事故報告関係 ・事故報告制度について（国土交通省ホームページへリンクします。） ・自動車事故報告書 自動車事故報告書様式 (85KB) 自動車事故報告書注釈 (107KB) 自動車事故報告書の記載例 (168KB)

以下の手続きの書類は近畿運輸局・各運輸支局でも入手することができます ①．一般貨物自動車運送事業を新規に始めるのに必要な書類 (令和3年1月1日より押印・署名の見直しが行われたため、様式を一部変更しました。) ...

5．重大事故発生時及び大規模災害時における近畿運輸局への速報について ・概要 ・様式 別紙1 事故報告書（速報） 別紙2 大規模災害時の被害状況報告（危険物倉庫） 別紙3 大規模災害時の被害状況報告（危険品倉庫以外）

事故報告関係 ・事故報告制度について（国土交通省ホームページへリンクします。） ・自動車事故報告書 自動車事故報告書様式 (82KB) 自動車事故報告書注釈 (94KB) 自動車事故報告書の記載例 (168KB)

近畿運輸局 中国運輸局 四国運輸局 九州運輸局 本 省 国土交通省 転覆、火災、その他重大な事故を起こしてしまった 1．名称 自動車事故報告書（自動車事故報告規則別記様式（第3条関係）） 車両故障事故報告書添付票

「自動車事故報告書 様式／注記」は、事故の発生場所、当時の状況、 事故の原因などを報告する書類ですが、国土交通省 近畿運輸局 大阪運輸支局の ホームページから様式と書き方の注記をダウンロードすることができます。

事故報告様式（国） 事故報告様式(XLSX形式, 23.18KB) 事故報告様式記載例(XLSX形式, 25.74KB) プルダウンメニュー選択肢一覧(XLSX形式, 14.13KB) お問い合わせ先 京都市 子ども若者はぐくみ局幼保総合支援室 電話：075-251-2390 ...

様式第18号 機械等設置・移転・変更届 様式第20号 建設工事・土石採取計画届 様式第21号 有害物ばく露作業報告書 様式第21号の7 事故報告書 様式第22号 労働者死傷病報告（休業4日以上） 様式第23号 労働者死傷病

「事故報告書」のテンプレート（書き方・例文・文例と書式・様式・フォーマットのひな形）等の一覧です（全26件）。テンプレートは登録不要ですべて無料で簡単にダウンロードできます。ワードやエクセルで作成した事故一般に関する報告書の雛形（ひな形）テンプレートがあります。

神戸市内の障害福祉サービス事業者向けに、請求に関する様式や、事故報告書等の様式を掲載します。また、厚生労働省からの通知等をあわせて掲載します。

提出書類一覧 持込み自動車の契約書福祉有償運送の登録・更新・変更申請等の際に提出が必要な書類についてお知らせします。下記様式の他に、各ブロック運営協議会の「認定基準」により、追加の資料提出を求める場合がありますのでご了承ください。

⑧ 申請書様式 ： 鉄道（索道）運転事故届出書（鉄道事故等運転規則第1 号～第4号、第6号及び第7号様式、運転阻害事故届出） 書（同規則第5号及び第8号様式、電気事故届出書（同） 規則第9号様式、災害届出書（同

5.許可申請書等の様式（公示 R2.12.24） 6.個人タクシーの許可に付した期限の更新基準について（公示 R2.12.24） 問い合わせ先：近畿運輸局自動車交通部旅客第二課 TEL 06-6949-6446 FAX 06-6949-6531 陸上・海上の交通 鉄道 ...

介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3）） [47KB] 介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3））（一太郎版） [27KB] （OCR様式）義肢等補装具購入・修理費用請求書（支給要綱様式第8号（1）） [112KB]

事業者は、上記事故が発生した後、10日以内に、事故報告書を市へ提出する。 必要に応じて居宅サービス計画、介護記録等を添付してください。 死亡事故など、重大な事故が発生した場合は、報告書の提出前に、速やかに市へ電話などで報告してください。

(16)再資源化等報告書（建設リサイクル法第18条関係様式） 再資源化等報告書 （PDFファイル：6.5KB） 再資源化等報告書 （Wordファイル：46KB） 再資源化等報告書（その他のファイル：43KB） 契約担当課からの周知 (17)建設

事故発生報告書 ― 様式2-1～3号 総務部入札監理課「建設工事等の入札に関する要綱等」のページで、「福島県建設工事等入札参加制限措置要綱」をご覧ください。 事故発生時 1-1-36 福島県建設工事等入札参加制限措置要綱第 7 ...

事故報告書（参考様式）について 注目情報 新型コロナワクチン接種について 新型コロナウイルス感染症に対する練馬区方針（令和3年2月3日決定） <区長メッセージ>区民の皆様へ（令和3年2月1日掲載） このページを見ている人は ...

要因 《事故報告様式送付先》 幼保連携型認定こども園、企業主導型保育事業について ・内閣府 子ども・子育て本部 （FAX：03-3581-2808） 幼稚園の教育活動中の事故について ・文部科学省 初等中等教育局 健康教育・食育課（FAX：03-6734-3794）

添付ファイル 事故報告書（細則様式第19号） (ワード形式、18.88KB) 事故報告書（細則様式第19号） (PDF形式、22.01KB) PDFファイルの閲覧には Adobe Acrobat Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合 ...

第2号様式（報告要領） 平成 年 月 日 東京都知事 殿 病院名 管理者名 ... 措置入院者事故報告書 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の規定による下記の措置入院者の事故が 発生したため報告します。 措置入院者 ...

工事関係書類 様式一覧 【土木】 No. 書 類 名 称 様式 No. 書 類 名 称 様式 1 工事打合せ簿 ※押印：現場代理人印 様式2-1 35 事故速報 様式1 2 協議書 ※押印：現場代理人印 様式2-3 36 事故報告書 様式2 3 請求書 参考様式

3事故の概要 ジコ ガイヨウ 日野市長 行き ヒノシチョウ イ （注1)必要に応じ､中間報告を提出してください。チュウ ヒツヨウ オウ チュウカン ホウコク テイシュツ （注3）事故処理の区切りがついた時点で、遅滞なく事故報告2次報告書様式を

事故報告書様式 【適正化事業部関係】 運行管理者、整備管理者「変更届」 12項目安全教育計画記載例 初任運転者教育記録簿 貨物運送事業労働関係法令の改正点 働き方改革 時間外労働の上限規制 ホーム トラック協会について ...

事故発生報告書 （Word 45.0KB） 段階確認報告書 （Word 52.5KB） 検査・是正報告書 （Word 66.5KB） 工事材料搬入報告書 （Word 48.0KB） 検査(試験)結果報告書 （Word 27.5KB） 安全教育 （Word 31.5KB） 工事履行報告

障害福祉サービス等における事故発生時の本市への報告について、取扱いと事故報告書様式が変更されました。 詳細については、以下をご覧ください。 障害福祉サービス等における事故発生時の本市への報告について(PDF形式:200KB)

重大事故の定義については、下記の通知をご覧ください。 特定教育・保育施設等における事故の報告等について（平成29年11月10日付）(PDFファイル:185.8KB) 〈事故報告書〉(Excelファイル:26.1KB) 〈事故報告書記入例〉(Excel

【様式2】 備 考 上記に対する報告書(写し) 事故状況説明図 【添付書類一覧表】 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 8.00 9.00 10.00 使用停止命令 是正勧告書 指導票 是正報告書 その他（ ） 指導事項

自動車事故報告書 運行管理者資格者証再交付申請書 － 整備管理者選任前研修修了証再交付申請書 － IT点呼届出書 － 運賃料金設定（変更）届出書 ※新標準運送約款を使用する場合に提出

交通事故発生届 Excel PDF 14 通勤災害に関する事項 Excel PDF 15 誓約書（相手不明時の判明報告） Excel PDF 16 暴力報告書 Excel PDF 17 第三者行為災害報告書(調査書) Excel PDF

神戸市内の障害福祉サービス事業者向けに、請求に関する様式や、事故報告書等の様式を掲載します。また、厚生労働省からの通知等をあわせて掲載します。

8. この様式に記載しきれない事項については、別紙に記載して添付すること。9. 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。報告書作成者職氏名 労働基準監督署長 女 死亡 参考事項 事故発生 事業場の 被災労働

事故・事件発生時における報告書及び取扱い基準について 取扱い基準及び報告書様式について、改正しました。 平成31年4月1日以降の、事故・事件については、こちらの取扱い基準に従い、以下の報告書様式にて報告をお願いします。

様式6「特例措置を採ることができる応急入院指定病院の基準を満たさなくなったことについての報告書」 [PDF形式：45KB] [Word形式：42KB] 4．「特定病院の認定等について」（平成18年9月29日障精発第0929001号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課長通知）

介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3）） [47KB] 介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3））（一太郎版） [27KB] （OCR様式）義肢等補装具購入・修理費用請求書（支給要綱様式第8号（1）） [112KB]

様式集目次（国土交通省） 様式 No. 様式名称 掲載 ページ 1 工事打合簿 11 2 材料確認願 12 3 段階確認書 13 4 請負代金内訳書 14 5 工事履行報告書 15 6 施工体制台帳 16 7 再生資源利用計画書 20 8 再生資源利用促進計画

事故報告書作成にあたっての留意点 「介護サービスの提供により事故等が発生した場合の宇治市への報告に関する要項」を確認の上、適切に事故報告を行ってください。 特に留意する点 (1)事故等が発生したときは、速やかに本市へ報告すること。

トップページ トラック協会とは 事業の概要 協会支部一覧 ディスクロージャー 協会パンフレット 関連団体等 関係省庁・関係団体 〒536-0014 大阪府大阪市城東区鴫野西2丁目11番2号 TEL：06-6965-4000 FAX：06-6965-4019

半期報告書 様式部分 改正なし 第十二号様式 半期報告書 様式部分 改正なし 発行者である会社以外の者による株券等の公開買付けの開示に関する内閣府令 様式区分 開示書類等の種類 改 正 内 容 第二号様式 公開買付届出書 記載上 ...

Title 事故、事件、災害報告書・速報 （様式1） Author 農工大 Last modified by Kenji Harada Created Date 9/18/2008 5:26:31 AM Company 国立大学法人 東京農工大学 Other titles 報告書 別紙 別紙!Print_Area 報告書!Print_Area

表題について、事故報告書の様式を掲載します。 各事業所担当者様におかれましては、事故発生の際には掲載様式を参考の上、速やかに報告先への御提出をお願いします。 また、事故報告に際しては、次の「...

「事故報告書」のテンプレート（書き方・例文・文例と様式・書式・フォーマットのひな形）の1つです（他25件あり）。一般的な業務災害を念頭においた業務災害報告書・事故報告書のフォーマットです。エクセルで作成した表形式です。

事故報告書様式 【適正化事業部関係】 運行管理者、整備管理者「変更届」 12項目安全教育計画記載例 初任運転者教育記録簿 貨物運送事業労働関係法令の改正点 働き方改革 時間外労働の上限規制 ホーム トラック協会について ...

事故報告書様式（請負人用）（ワード：56KB） このページへのお問合せ 環境創造局政策調整部技術監理課 電話：045-671-3577 電話： 045-671-3577 ファクス：045-663-4313 メールアドレス：ks-gijutsukanri@city.yokohama.jp 前の ...

要因 《事故報告様式送付先》 幼保連携型認定こども園、企業主導型保育事業について ・内閣府 子ども・子育て本部 （FAX：03-3581-2808） 幼稚園の教育活動中の事故について ・文部科学省 初等中等教育局 健康教育・食育課（FAX：03-6734-3794）

事故関係 施設内で事故を未然に防止する、又は再発防止に向けた取り組み、また事故が発生した場合の事故報告等の取扱い（方法・手順等）や報告書（様式）を掲載しています。（1） 「特別養護老人ホームにおける事故の予防に関するガイドライン」

事故報告書 記入例 全事故報告書(①～⑦) 全ての用紙を一括でダウンロード ①「Will」傷害事故報告書 ご自身がケガをした ②「Will」賠償事故報告書 ※1 第三者の財物に損害を与えた 臨地実習先の第三者(患者さんやスタッフ)の身体に

自動車事故報告書の提出が義務づけられている事故の種類 消防法第2条第7項に規定する危険物（塩素酸塩類、過塩 素酸塩類、無機過酸化物亜塩 素酸塩類等） 火薬類取締法第2条第1項に規定する火薬類 高圧ガス保安法第2条に規定

（事故報告） 第96条 事業者は、次の場合は、遅滞なく、様式第22号による報告書を 所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。 1）事業場又はその附属建設物内で、次の事故が発生したとき イ 火災又は爆発の

本報告書の調査は、事業用自動車の事故について、事業用自動車事故調 査委員会により、事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を 調査・分析し、事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行わ

転倒、誤嚥、誤薬…介護ケア中に起きた事故は、取り急ぎ報告をすませたら、後日事故報告書に詳しくまとめます。再発防止と家族・行政への報告に役立てるための、正しい書き方のコツとは。ツクイスタッフが運営する介護の情報サイト、かいごGarden。

様式 介護保険事業者事故等報告書 提出日 年 月 日 法人名 事業所名 事業所番号 所在地 ｻｰﾋﾞｽの種類 担当者 事故等 対象者 氏名 ． ． 生 被保険者番号 住所 要介護度 事 故 の 概 要 日時 令和 年 月 日 時 分頃 場所 種別 ケガ ...

添付ファイル 第8号様式の3 事故報告書（速報） （PDF 120.0KB） 第8号様式の4 事故報告書（詳細） （PDF 118.7KB） 第9号様式 許可申請書 （PDF 182.5KB） 鉄筋ミルシート一覧表（H28.06更新） （Excel 32

事故報告書様式 （Excel 98.5KB） 提出先 〒640-8511 和歌山市七番丁23番地 和歌山市指導監査課 介護サービス指導班 電話：073-435-1319 ファクス：073-435-1320 このページに関する お問い合わせ 健康局 保険医療部 指導監査 課 ...

参考様式1（速報）（ワード：17KB） 参考様式2（事故報告書）（ワード：17KB） 参考様式3（再発防止策報告書）（ワード：18KB） 参考様式4（自然災害による被害報告書）（ワード：18KB） 参考様式A入所者死亡届（ワード

介護保険事業者・事故報告書様式 [Wordファイル／20KB] 報告が必要となる事故 次のいずれかに該当するときは、介護サービス事業者側の責任や過失の有無を問わず、事故として遅滞なく市に報告してください。詳細は「高梁市介護保険

事故時の構成 様式 A－4 男・女 10 その他 ( 保護者名 平成 年 月 日 （ ） 時 分 天気（ ） ... ・事故報告書の 作成 ・事故報告書を作成し、子ども 家庭課に提出する。・子ども家庭課 との連携 40 （2）散歩中 事故の経過 児童の動き ...

（※13～20 の様式 は、 災害共済給付オンライン請求システム利用者はダウンロードする必要はありません ... 課外指導における事故防止対策 調査研究報告書 課外指導における事故防止対策 けが防止プログラム 体育的部活動のけがの ...

指導監査是正（改善）状況報告書（EXCEL：13KB） その他 税額控除対象となる法人の証明 社会福祉法人充実計画 役員就任承諾書や議事録等については、以下の様式例をご利用ください。なお、一部の様式に「印」等の表記があり

見出しの件について、介護保険事業者の事故報告取扱要領（平成27年4月1日）と、事故報告書の様式を掲載いたします。 万が一、事業所等で事故が発生した場合は本ページ掲載の要領をご確認のうえ、様式を用いて事故報告を行って下さい。

鳥栖地区広域市町村圏組合の事故報告書について 1報告の対象 介護サービス提供中に発生した事故（送迎、通院等の間も含まれます。）のうち、下記「2報告 の範囲」に含まれるものについて報告してください。なお、事業者の過失の有無は問いません。

事業者様式ライブラリー 利用者へのサービス提供に係る、重要事項説明書等のモデル様式や、事業所の運営に係る資料等を掲載しています。掲載しているサービス以外のサービスについては、掲載している様式を参考にして作成してください。

工事事故速報 様式－13 工事事故報告書 材料品質証明資料 品質管理 材料確認書 材料確認書 2-28～2-29様式－10 段階確認書 様式－11 確認・立会依頼書 様式－12 新技術活用関係資料 NETIS登録技術の活用 2-39～2-40 休日・夜間 ...

事故報告書関連様式 登録日：2019年4月1日 ツイート ダウンロード 能美市介護保険事故報告事務取扱要領(22KB)(Word文書) 事故報告書様式-第1報(発生後3日以内)(40KB)(Word文書) 事故報告書様式-第2報(33KB)(Word文書) ...

事故発生後14日以内に「再発防止報告書（様式3）」を提出 当該事故対応が長引く場合は必要に応じてその旨を文章により報告 ※利用者の処遇に緊急かつ重大な影響を与える場合は、取り急ぎ経過のみを報告し、後日改めて事故報告書及び再発防止報告書の提出をすることは構わない。

東久留米市事故発生時の報告取扱 （PDF 129.7KB） よくある質問 （PDF 131.4KB） 介護保険事業者等における事故発生報告書（様式第1号） （PDF 236.0KB） 事故・感染症等当事者一覧（様式第2号） （PDF 80.1KB）

（標準様式） 福岡市有料老人ホーム事故報告書 福岡市長 宛 報告年月日 年 月 日 1 施設の概要 ①設置者名 ②施設名 ③施設長名 ④施設所在地，電話番号 〒〔 － 〕 〔電話 092－ － 〕 ⑤記載者職 氏名 事故の対象者 ふりがな ...

事業を行う上での各種様式の参考例 相談・苦情対応記録 事故状況・対策報告書 掲示 個人情報使用同意書 重要事項説明書 契約書 新規指定申請の概要・手引等のページの6(4)各サービス編～第2【各種様式参考記入例】を参照

介護保険指定事業者等 事故報告書 申請書 (Word形式:30KB ) このページに関するお問い合わせ 佐賀中部広域連合 給付課 指導係 電話：0952-40-1131 事務局 〒840-0826 佐賀県佐賀市白山二丁目1番12号（佐賀商工ビル5階） リンク ...

報告書のわかりやすい書き方と例文 報告書とは、調査や研究の結果、業務の結果について述べた文書のことです。作成するときは、表題→要旨→詳細のピラミッド構造で説明するのがコツです。また、記載する内容は正確な情報を簡潔にまとめることが大事です。

様式施-1 補修指示書 様式検-1 請負金額内訳書の提出について 様式契-2の1 材料検査簿 様式施-2 補修完了報告書 様式検-2 請負代金内訳書 様式契-2の2 工事打合簿 様式施-3 工事不合格通知書 様式検-3 現場代理人等の指名通知書

更新日：2017年10月16日 事故報告の取扱いについて 事業者は、利用者又は利用者の家族に対し、あらかじめ重要事項説明書等において事故発生時の対応を説明し、同意を得る必要があります。 また、事故発生時の具体的な対応に ...

様式第9-2-2 補助金概算払請求書（第1回、第2回受付締切分交付決定者で事業再開枠、特例事業者上乗せ分請求用） 様式第10 消費税および地方消費税額の額の確定に伴う報告書 様式第11 取得財産等管理台帳・明細表

20.事故報告書（様式第1号）、事故処理報告書（様式第2号） 事故報告書（様式第1号）、事故処理報告書（様式第2号） (Excelファイル: 34.0KB) 事故報告書（様式第1号）、事故処理報告書（様式第2号） (PDFファイル: 67.2KB)

様式集(官公庁等) [学外]安全衛生管理に関する届出・報告・様式など 届出・報告・様式等一覧 (全学・部局安全衛生管理室→労働基準監督署） 名 称 内 容 提出期日 事由概要、詳細はカッコ内の関係条文を確認すること。 是正報告書 様式

事故発生状況報告書様式（ワード47KB） その他の介護サービス事業所 1.小樽市介護保険事業者における事故等発生時の報告取扱要綱（ワード34KB） 2.事故発生状況報告書様式1号（ワード42KB） （記載例） 1.

自動車事故報告書・事故速報 事故報告書記載例 車両故障事故報告書添付表 添付表記入例 運転者の健康状態に起因する事故の調査事項 乗務員指導要領・指導記録簿 乗務員安全服務規律 指導主任者選任（変更）届出書

特別の法人無料職業紹介事業報告書（様式第8号の2） Excel 取次機関に関する申告書（通達様式第10号） Word 雇用対策法関係（外国人の雇用状況の届出関係） ※1ページ目、2ページ目を表裏両面にして印刷してください。 様式名 ...

事故報告書 （様式1記載注意事項） 事故報告書（様式1） サービス種類 被保険者番号 利用者の状況 要介護度： 性別： 介護療養型医療施設 年 月 日 事業所（施設）名 事業所番号 電話番号 FAX番号 記載者職氏名 介護給付 ...

申請必要様式 A様式第1－1～第9まで （word／241KB） 2 申請必要様式 参考A様式第イ～第トまで （excel／61KB） 3 自家用自動車有償旅客運送輸送実績報告書 （excel／30KB）

事故が発生した場合、直ちに連絡し、速やかに概要を 書面で報告する。 84 58 事故報告書 様式58[Excel：28KB] 記載例58[PDF：178KB] 現場説明書 監督職員から作成指示後、速やかに提出する。 85 59 盗難速報 様式59[Excel 86 ...

【近畿運輸局】 行政処分等 の年月日 事業者の氏名又は名 称 及び代表者名 事業者の所在地 営業所の名称 営業所の所在地 行政処分等の内容 処分 件数 主な違反の条項 違反行為の概要 事業者 点数 営業所 点数 （別添様式）

2.事故報告様式 仙台市建設工事安全委員会に対する事故報告の様式を掲載します。 このほか,仕様書等で規定されている場合がありますので,あわせてご確認ください。 (1)事故報告（速報版）様式 下記のリンクからダウンロードして (2)その

工事事故報告書 様式-12 事故報告書はSAS（建設工事事故データベースシステム）により作成して提出するほか、監督職員から請求があった資料を提出する。 ⑤工程管理 工事請負契約書第11条 共通仕様書1-1-1-24 様式-5 工程の 進捗 ...

事故報告書 【特定教育・保育施設】報告対象となる事故と報告方法(PDF形式, 280.71KB) 【認可外保育施設】事故報告の対象となる重大事故の範囲等について(PDF形式, 219.23KB) 事故報告様式(XLSX形式, 23.93KB) 事故報告様式

様式集目次（国土交通省） 様式 No. 様式名称 掲載 ページ 1 工事打合簿 11 2 材料確認願 12 3 段階確認書 13 4 請負代金内訳書 14 5 工事履行報告書 15 6 施工体制台帳 16 7 再生資源利用計画書 20 8 再生資源利用促進計画

※74～77頁に掲載の「自動車事故報告書」は旧様式 ですので、 上欄に掲載のものを使用して下さい。 ※88・89頁に掲載の「整備管理者届」は旧様式ですので、上欄に 掲載のものを使用して下さい。 A4縦・横/99頁 PDF 時間外労働 ...

事故報告書を書く際には、テンプレートやフォーマット（様式）を参考にしていきましょう。特に始めて書く人にとっては、事故報告書に何を書けば良いかがわからないため、充分に気を付けましょう。また、今回紹介した例文を参考にして適切な事故報告書を書けるようになりましょう。

事故報告書 記入例 全事故報告書(①～⑦) 全ての用紙を一括でダウンロード ①「Will」傷害事故報告書 ご自身がケガをした ②「Will」賠償事故報告書 ※1 第三者の財物に損害を与えた 臨地実習先の第三者(患者さんやスタッフ)の身体に

調剤事故報告書 当該薬剤師名： 患者年齢： 開設者名： 患者性別： 男性 ・ 女性 関係機関への連絡状況（報告先）： 報告者名： 調剤日時： 年 月 日 時頃 判明日時： 年 月 日 時頃 薬局名： 薬局の対応： 薬局のとった再発防止 ...

8．事故報告関連の書式 住宅型有料老人ホームで入居者の事故（施設内外を問いません）が発生した場合は、下記リンク先の事故発生時の報告要領を参照いただき、事故報告書により報告してください。 事故報告関連の書式

日本薬剤師会では、調剤事故の再発防止等を目的に、会員薬局・薬剤師が調剤事故を起こした際の報告制度を平成13年4月より行っております（平成25年12月要領一部改訂）。 「調剤事故報告書」等のダウンロード 調剤事故報告書（PDF ...

事故関係 施設内で事故を未然に防止する、又は再発防止に向けた取り組み、また事故が発生した場合の事故報告等の取扱い（方法・手順等）や報告書（様式）を掲載しています。（1） 「特別養護老人ホームにおける事故の予防に関するガイドライン」

中部近畿産業保安監督部近畿支部 ＞ 電力安全課からのお知らせ ＞ 電気事故報告 ＞ 電気事故報告様式のダウンロード 様式のダウンロード ※ 添付したファイルを見るためにはジャストシステム社の一太郎、マイクロソフト社のワード(Word) 又は アドビシステムズ社のアドビリーダー(Adobe Reader ...

地方公務員災害補償基金は、地方公務員等に対し地公災法に定める補償を実施し、並びに被災職員の社会復帰の促進、被災職員及びその遺族の援護、公務上の災害の防止に関する活動に対する援助その他の職員及びその遺族の福祉に必要な事業を行う地方共同法人です。

事 故 報 告 書 事業の種類 事業場の名称（建設業にあっては工事名併記のこと） 労働者数 事業場の所在地 発生場所 発生日時 事故を発生した機械等の種類等 構内下請け事業場の場合は親事業場の名称 Title 様式第22号（第96条関係）

事故報告（国様式裏面） （PDF 101.3KB） PDFファイルをご覧いただくには，Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイトからダウンロード（無料）してください 。 よりよいウェブサイトにするために，このページ ...

事故が起こったら（事故報告書） 事故が発生した場合は、応急措置など必要な初期対応を行ったうえで、所定の「事故報告書」に事故内容をご記入のうえ、所定の連絡先までFAXで事故報告をお願いします。 事故報告いただく内容

事故報告書の書き方（一般貨物自動車運送事業） 事故を起こしてしまった! そんなとき、被害者への対応、警察の対応、救急車・病院への対応、ドライバーのケアなどさまざまな対応が必要になってきますが、運送事業法的にはやはり事故報告書をどうするか、という話になってきます。

鉄道事故等報告規則（てつどうじことうほうこくきそく、昭和62年2月20日運輸省令第8号）とは、鉄道事業法（昭和61年法律第92号）第19条及び第66条の規定に基づき、列車の衝突若しくは火災その他の列車若しくは車両の運転中における事故、鉄道による輸送に障害を生じた事態、鉄道に係る電気 ...

様式第9-2-2 補助金概算払請求書（第1回、第2回受付締切分交付決定者で事業再開枠、特例事業者上乗せ分請求用） 様式第10 消費税および地方消費税額の額の確定に伴う報告書 様式第11 取得財産等管理台帳・明細表

事故位置図・詳細図・写真その他事故に関する図面等の提出 事故後の処置図面の提出 その他 課 係 課 ... （2）建設機械仕様実績報告書作成担当者氏名 様式－27（2） 建 設 機 械 返 納 書 工事に 使用した下記建設機械を返納し ...

各通知書及び様式が本ページよりダウンロードが可能です。【分類別】1. 要綱・要領・留意事項 ダウンロード1．「実施要綱」、「助成要領」、「助成申請、運営にあたっての留意事項」等をご確認の上、助成申込を行ってください。

(1)事故 F-3-11_重大事故報告様式【特定教育・保育施設等 事故報告様式（Ver.2）】（Excel：50KB） (2)感染症 F-3-21_感染症・食中毒疑い事例発生報告書様式（掲載ページ：生活衛生課）（別ウィンドウが開きます）

様式第166号 過積載車両報告書 (20KB) (151KB) 様式第167号 29 事故関係 事故報告書 (19KB) (99KB)-様式第105号 30 電子データ関係 電子データ等借用申請兼承諾書 (44KB) (98KB)-様式第168号 電子データ等借用に係わる誓約書

様式第22号 事故報告書 様式第23号 労働者死傷病報告 様式第24号 労働者死傷病報告 押印を求める手続の見直しのための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令案 （うち労働安全衛生関係）について③ 5 有機溶剤中毒予防4736 ...

事故情報収集制度様式 View this page in English 事故情報の報告先一覧 1. 消費生活用製品安全法第2条第1項に規定する消費生活用製品 （1）提出者：製造事業者又は輸入事業者 重大製品事故となる可能性がある事故情報につきまして ...

【様式第2号】指定（許可）更新申請書（EXCEL：37KB） 【様式第3号】指定を不要とする旨の申出書（EXCEL：22.1KB） 【様式第4号】変更届出書（EXCEL：24.6KB） 【様式第4号の2】（介護予防支援）変更届出書 【様式第

事故連絡書（様式） 介護サービス提供時に発生した事故についての連絡書（様式） ※資料としてPDFファイルが添付されている場合は、Adobe Acrobat(R)が必要です。PDF書類をご覧になる場合は、Adobe Readerが必要です。

様式名 介護事故報告書（発生）・（発生後） 該当条文等 高知市指定居宅介護支援事業所等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例 第29条他 高知市指定居宅サービス等の事業の人員，設備及び運営に関する基準等を ...

様式11 水道施設事故報告書 水道施設事故報告書 [Wordファイル／32KB] 水道施設事故報告書 [PDFファイル／128KB] 様式12 事故災害報告書 事故災害報告書 [Wordファイル／39KB] 事故災害報告書 [PDFファイル／161KB]

記録様式・モデル様式等 「大阪府指定障害福祉サービス事業者の指定並びに指定障害福祉サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成24年大阪府条例第107号）」において、記録の整備が定められている事項などについて大阪府が作成したモデル様式です。

(様式1)事故報告書を提出。事故発生日から起算して14日以降に提出する場合は、 事故報告書と遅延理由書の2種類を提出してください。 このページは福祉部 介護長寿課が担当しています。 〒904-2292 沖縄 県うるま市みどり町一丁目1 ...

（別記様式第1号）障害児通所支援事業現員状況報告書 (Excelファイル: 36.0KB) （別記様式第2号）障害児事故等報告書 (Excelファイル: 13.3KB) （別記様式第3号）契約内容報告書 (Excelファイル: 15.8KB) （別記様式第4号）災害

事故報告書（熊本市様式 ） （エクセル：34.5キロバイト） 身体拘束等に係る報告書・様式 （エクセル：63キロバイト） 過誤調整依頼書 （ZIP：109.8キロバイト ） 返戻依頼書 （エクセル：27キロバイト） 返戻理由質問票 （エクセル：25 ...

本県では、福祉サービスの質の向上を図り、利用者に適切なサービス情報を提供することを目的として健康福祉サービス評価システムの推進に取り組んでいるところです。（健康福祉サービス評価システムホームページ） 保育所については、保育所保育指針、児童福祉法に基づく滋賀県児童 ...

様式集 このページから、認定請求・各種補償請求のために必要な様式がダウンロードできます。なお、事務の流れはこちらを参照ください。 平成31年4月1日及び令和元年5月1日より、様式の一部が新しくなりましたのでご注意ください。

その他の様式集 私立学校設置認可の概要 目的別早見表 学校教育法関係諸手続き 私立学校設置認可申請等に関する手続き 私立幼稚園・認定こども園設置に係る要項等 小中高等学校・中等教育学校設置に係る要項等 私立専修学校・各種学校設置に係る要項等 学校法人認可等に係る要項及び学校 ...

〇事故報告書の様式 〇事故予防・再発防止 策の取り組み ※1部の調査項目のみを ヒアリング 住まい事業者へのアンケート調査 「高齢者住まい事業者団体連合会」主催研修会 の参加事業者へのアンケート調査 【調査対象】 〇有料老人 ...

事故報告書 PDF Excel 23 36協定書（様式 変更）記入例 PDF Excel 24 36協定書（育児･介護用） PDF 協会の入退会・会員名簿の変更 1 入会届（記入例：岡山県内本社・他県本社） ※入会金等については 「協会の概要」をご覧 2 ...

事故発生後速やかに、事故の内容がわかる図面・写真等を添付して様式を提出してください。 Author TMAC55 Last modified by User Created Date 4/28/2006 9:28:26 AM Company 愛媛県土木部 Other titles 工事事故報告書 (H28.1.1 ...

届出・報告書様式 （茨城県保健予防課のページへリンク） 感染症関係 感染症集団発生 下痢・嘔吐症状 下痢・嘔吐症状集団発生報告書（ワード：55KB）／下痢・嘔吐症状者個別調査票（PDF：85KB ）／下痢・嘔吐症状発症者リスト／ ...

奈良県では、事故発生時の対応についての取扱いを定めていますので、参照してください。 事故発生時の報告の取扱いに係る標準例 提出書類（参考） 介護保険事業者事故等報告書 ※提出先の市町村が、独自の様式を定めている場合は

事故等発生状況報告書（報告様式2－1） 5 報告手順及び期限 (1) 各事業者は、3の(1)の重大事故が発生した場合は、事故発生後（又は事故発覚後）直ちに、総合振興局等の担当課に連絡すること。 (2) 各事業者は、(1)の速報を行っ ...

日本介護福祉士会各種様式 アセスメント1-1 [xls] アセスメント2-2 [xls] 課題分析表A [xls] 課題分析表B [xls] 生活7領域A [xls] 生活7領域チェック式B [xls] 日本介護福祉士会方式「事故報告書」様式 [doc] 日本介護福祉士会方式

事故報告の様式を添付ファイルに掲載しております。 事故報告様式 （zip 217.4KB） このページに関する お問い合わせ 県南広域振興局保健福祉環境部・奥州保健所 長寿社会課 〒023-0053 岩手県奥州市水沢大手町5-5 電話番号：0197 ...

【様式第10-8号】積立金管理者報告書変更届(WORD : 30KB) 【様式第10-9号】積立金管理状況報告書(WORD : 26KB) 【様式第10-10号】積立金残高報告書(WORD : 25KB) 【様式第11-1号】出荷・販売等実績報告書兼誓約書

事故再発防止策等を事故報告書（様式－2）により発注者に報告を行うものとする。 （4）工事担当課長は、当該事故が市原市建設工事請負業者等指 ¡停止措置要領別表第1に該当す るときは、 要領第12条の規定に基づき指 ¡停止措置 ...

2020年3月24日 ※令和2年4月1日より有料老人ホーム事故等報告書の様式が新様式に変更になります。 ※令和2年4月1日以降に発生した事故については新様式でのご提出をお願いします。

静岡県土木・農林土木共通仕様書および業務委託契約約款に基づく提出書類 静岡県土木・農林土木工事共通仕様書に基づく主な提出書類 様式は、こちらからダウンロードしてください。（令和元年5 月1日 新元号に改正） 土木工事共通仕様書に基づく主な提出書類一式（PDF：964KB）

事故報告関係 ・事故報告制度について（国土交通省ホームページへリンクします。） ・自動車事故報告書 自動車事故報告書様式 (85KB) 自動車事故報告書注釈 (107KB) 自動車事故報告書の記載例 (168KB)

以下の手続きの書類は近畿運輸局・各運輸支局でも入手することができます ①．一般貨物自動車運送事業を新規に始めるのに必要な書類 (令和3年1月1日より押印・署名の見直しが行われたため、様式を一部変更しました。) ...

5．重大事故発生時及び大規模災害時における近畿運輸局への速報について ・概要 ・様式 別紙1 事故報告書（速報） 別紙2 大規模災害時の被害状況報告（危険物倉庫） 別紙3 大規模災害時の被害状況報告（危険品倉庫以外）

事故報告関係 ・事故報告制度について（国土交通省ホームページへリンクします。） ・自動車事故報告書 自動車事故報告書様式 (82KB) 自動車事故報告書注釈 (94KB) 自動車事故報告書の記載例 (168KB)

近畿運輸局 中国運輸局 四国運輸局 九州運輸局 本 省 国土交通省 転覆、火災、その他重大な事故を起こしてしまった 1．名称 自動車事故報告書（自動車事故報告規則別記様式（第3条関係）） 車両故障事故報告書添付票

「自動車事故報告書 様式／注記」は、事故の発生場所、当時の状況、 事故の原因などを報告する書類ですが、国土交通省 近畿運輸局 大阪運輸支局の ホームページから様式と書き方の注記をダウンロードすることができます。

事故報告様式（国） 事故報告様式(XLSX形式, 23.18KB) 事故報告様式記載例(XLSX形式, 25.74KB) プルダウンメニュー選択肢一覧(XLSX形式, 14.13KB) お問い合わせ先 京都市 子ども若者はぐくみ局幼保総合支援室 電話：075-251-2390 ...

様式第18号 機械等設置・移転・変更届 様式第20号 建設工事・土石採取計画届 様式第21号 有害物ばく露作業報告書 様式第21号の7 事故報告書 様式第22号 労働者死傷病報告（休業4日以上） 様式第23号 労働者死傷病

「事故報告書」のテンプレート（書き方・例文・文例と書式・様式・フォーマットのひな形）等の一覧です（全26件）。テンプレートは登録不要ですべて無料で簡単にダウンロードできます。ワードやエクセルで作成した事故一般に関する報告書の雛形（ひな形）テンプレートがあります。

神戸市内の障害福祉サービス事業者向けに、請求に関する様式や、事故報告書等の様式を掲載します。また、厚生労働省からの通知等をあわせて掲載します。

提出書類一覧 持込み自動車の契約書福祉有償運送の登録・更新・変更申請等の際に提出が必要な書類についてお知らせします。下記様式の他に、各ブロック運営協議会の「認定基準」により、追加の資料提出を求める場合がありますのでご了承ください。

⑧ 申請書様式 ： 鉄道（索道）運転事故届出書（鉄道事故等運転規則第1 号～第4号、第6号及び第7号様式、運転阻害事故届出） 書（同規則第5号及び第8号様式、電気事故届出書（同） 規則第9号様式、災害届出書（同

5.許可申請書等の様式（公示 R2.12.24） 6.個人タクシーの許可に付した期限の更新基準について（公示 R2.12.24） 問い合わせ先：近畿運輸局自動車交通部旅客第二課 TEL 06-6949-6446 FAX 06-6949-6531 陸上・海上の交通 鉄道 ...

介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3）） [47KB] 介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3））（一太郎版） [27KB] （OCR様式）義肢等補装具購入・修理費用請求書（支給要綱様式第8号（1）） [112KB]

事業者は、上記事故が発生した後、10日以内に、事故報告書を市へ提出する。 必要に応じて居宅サービス計画、介護記録等を添付してください。 死亡事故など、重大な事故が発生した場合は、報告書の提出前に、速やかに市へ電話などで報告してください。

(16)再資源化等報告書（建設リサイクル法第18条関係様式） 再資源化等報告書 （PDFファイル：6.5KB） 再資源化等報告書 （Wordファイル：46KB） 再資源化等報告書（その他のファイル：43KB） 契約担当課からの周知 (17)建設

事故発生報告書 ― 様式2-1～3号 総務部入札監理課「建設工事等の入札に関する要綱等」のページで、「福島県建設工事等入札参加制限措置要綱」をご覧ください。 事故発生時 1-1-36 福島県建設工事等入札参加制限措置要綱第 7 ...

事故報告書（参考様式）について 注目情報 新型コロナワクチン接種について 新型コロナウイルス感染症に対する練馬区方針（令和3年2月3日決定） <区長メッセージ>区民の皆様へ（令和3年2月1日掲載） このページを見ている人は ...

要因 《事故報告様式送付先》 幼保連携型認定こども園、企業主導型保育事業について ・内閣府 子ども・子育て本部 （FAX：03-3581-2808） 幼稚園の教育活動中の事故について ・文部科学省 初等中等教育局 健康教育・食育課（FAX：03-6734-3794）

添付ファイル 事故報告書（細則様式第19号） (ワード形式、18.88KB) 事故報告書（細則様式第19号） (PDF形式、22.01KB) PDFファイルの閲覧には Adobe Acrobat Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合 ...

第2号様式（報告要領） 平成 年 月 日 東京都知事 殿 病院名 管理者名 ... 措置入院者事故報告書 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の規定による下記の措置入院者の事故が 発生したため報告します。 措置入院者 ...

工事関係書類 様式一覧 【土木】 No. 書 類 名 称 様式 No. 書 類 名 称 様式 1 工事打合せ簿 ※押印：現場代理人印 様式2-1 35 事故速報 様式1 2 協議書 ※押印：現場代理人印 様式2-3 36 事故報告書 様式2 3 請求書 参考様式

3事故の概要 ジコ ガイヨウ 日野市長 行き ヒノシチョウ イ （注1)必要に応じ､中間報告を提出してください。チュウ ヒツヨウ オウ チュウカン ホウコク テイシュツ （注3）事故処理の区切りがついた時点で、遅滞なく事故報告2次報告書様式を

事故報告書様式 【適正化事業部関係】 運行管理者、整備管理者「変更届」 12項目安全教育計画記載例 初任運転者教育記録簿 貨物運送事業労働関係法令の改正点 働き方改革 時間外労働の上限規制 ホーム トラック協会について ...

事故発生報告書 （Word 45.0KB） 段階確認報告書 （Word 52.5KB） 検査・是正報告書 （Word 66.5KB） 工事材料搬入報告書 （Word 48.0KB） 検査(試験)結果報告書 （Word 27.5KB） 安全教育 （Word 31.5KB） 工事履行報告

障害福祉サービス等における事故発生時の本市への報告について、取扱いと事故報告書様式が変更されました。 詳細については、以下をご覧ください。 障害福祉サービス等における事故発生時の本市への報告について(PDF形式:200KB)

重大事故の定義については、下記の通知をご覧ください。 特定教育・保育施設等における事故の報告等について（平成29年11月10日付）(PDFファイル:185.8KB) 〈事故報告書〉(Excelファイル:26.1KB) 〈事故報告書記入例〉(Excel

【様式2】 備 考 上記に対する報告書(写し) 事故状況説明図 【添付書類一覧表】 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 8.00 9.00 10.00 使用停止命令 是正勧告書 指導票 是正報告書 その他（ ） 指導事項

自動車事故報告書 運行管理者資格者証再交付申請書 － 整備管理者選任前研修修了証再交付申請書 － IT点呼届出書 － 運賃料金設定（変更）届出書 ※新標準運送約款を使用する場合に提出

交通事故発生届 Excel PDF 14 通勤災害に関する事項 Excel PDF 15 誓約書（相手不明時の判明報告） Excel PDF 16 暴力報告書 Excel PDF 17 第三者行為災害報告書(調査書) Excel PDF

神戸市内の障害福祉サービス事業者向けに、請求に関する様式や、事故報告書等の様式を掲載します。また、厚生労働省からの通知等をあわせて掲載します。

8. この様式に記載しきれない事項については、別紙に記載して添付すること。9. 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。報告書作成者職氏名 労働基準監督署長 女 死亡 参考事項 事故発生 事業場の 被災労働

事故・事件発生時における報告書及び取扱い基準について 取扱い基準及び報告書様式について、改正しました。 平成31年4月1日以降の、事故・事件については、こちらの取扱い基準に従い、以下の報告書様式にて報告をお願いします。

様式6「特例措置を採ることができる応急入院指定病院の基準を満たさなくなったことについての報告書」 [PDF形式：45KB] [Word形式：42KB] 4．「特定病院の認定等について」（平成18年9月29日障精発第0929001号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課長通知）

介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3）） [47KB] 介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3））（一太郎版） [27KB] （OCR様式）義肢等補装具購入・修理費用請求書（支給要綱様式第8号（1）） [112KB]

様式集目次（国土交通省） 様式 No. 様式名称 掲載 ページ 1 工事打合簿 11 2 材料確認願 12 3 段階確認書 13 4 請負代金内訳書 14 5 工事履行報告書 15 6 施工体制台帳 16 7 再生資源利用計画書 20 8 再生資源利用促進計画

事故報告書作成にあたっての留意点 「介護サービスの提供により事故等が発生した場合の宇治市への報告に関する要項」を確認の上、適切に事故報告を行ってください。 特に留意する点 (1)事故等が発生したときは、速やかに本市へ報告すること。

トップページ トラック協会とは 事業の概要 協会支部一覧 ディスクロージャー 協会パンフレット 関連団体等 関係省庁・関係団体 〒536-0014 大阪府大阪市城東区鴫野西2丁目11番2号 TEL：06-6965-4000 FAX：06-6965-4019

半期報告書 様式部分 改正なし 第十二号様式 半期報告書 様式部分 改正なし 発行者である会社以外の者による株券等の公開買付けの開示に関する内閣府令 様式区分 開示書類等の種類 改 正 内 容 第二号様式 公開買付届出書 記載上 ...

Title 事故、事件、災害報告書・速報 （様式1） Author 農工大 Last modified by Kenji Harada Created Date 9/18/2008 5:26:31 AM Company 国立大学法人 東京農工大学 Other titles 報告書 別紙 別紙!Print_Area 報告書!Print_Area

表題について、事故報告書の様式を掲載します。 各事業所担当者様におかれましては、事故発生の際には掲載様式を参考の上、速やかに報告先への御提出をお願いします。 また、事故報告に際しては、次の「...

「事故報告書」のテンプレート（書き方・例文・文例と様式・書式・フォーマットのひな形）の1つです（他25件あり）。一般的な業務災害を念頭においた業務災害報告書・事故報告書のフォーマットです。エクセルで作成した表形式です。

事故報告書様式 【適正化事業部関係】 運行管理者、整備管理者「変更届」 12項目安全教育計画記載例 初任運転者教育記録簿 貨物運送事業労働関係法令の改正点 働き方改革 時間外労働の上限規制 ホーム トラック協会について ...

事故報告書様式（請負人用）（ワード：56KB） このページへのお問合せ 環境創造局政策調整部技術監理課 電話：045-671-3577 電話： 045-671-3577 ファクス：045-663-4313 メールアドレス：ks-gijutsukanri@city.yokohama.jp 前の ...

要因 《事故報告様式送付先》 幼保連携型認定こども園、企業主導型保育事業について ・内閣府 子ども・子育て本部 （FAX：03-3581-2808） 幼稚園の教育活動中の事故について ・文部科学省 初等中等教育局 健康教育・食育課（FAX：03-6734-3794）

事故関係 施設内で事故を未然に防止する、又は再発防止に向けた取り組み、また事故が発生した場合の事故報告等の取扱い（方法・手順等）や報告書（様式）を掲載しています。（1） 「特別養護老人ホームにおける事故の予防に関するガイドライン」

事故報告書 記入例 全事故報告書(①～⑦) 全ての用紙を一括でダウンロード ①「Will」傷害事故報告書 ご自身がケガをした ②「Will」賠償事故報告書 ※1 第三者の財物に損害を与えた 臨地実習先の第三者(患者さんやスタッフ)の身体に

自動車事故報告書の提出が義務づけられている事故の種類 消防法第2条第7項に規定する危険物（塩素酸塩類、過塩 素酸塩類、無機過酸化物亜塩 素酸塩類等） 火薬類取締法第2条第1項に規定する火薬類 高圧ガス保安法第2条に規定

（事故報告） 第96条 事業者は、次の場合は、遅滞なく、様式第22号による報告書を 所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。 1）事業場又はその附属建設物内で、次の事故が発生したとき イ 火災又は爆発の

本報告書の調査は、事業用自動車の事故について、事業用自動車事故調 査委員会により、事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を 調査・分析し、事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行わ

転倒、誤嚥、誤薬…介護ケア中に起きた事故は、取り急ぎ報告をすませたら、後日事故報告書に詳しくまとめます。再発防止と家族・行政への報告に役立てるための、正しい書き方のコツとは。ツクイスタッフが運営する介護の情報サイト、かいごGarden。

様式 介護保険事業者事故等報告書 提出日 年 月 日 法人名 事業所名 事業所番号 所在地 ｻｰﾋﾞｽの種類 担当者 事故等 対象者 氏名 ． ． 生 被保険者番号 住所 要介護度 事 故 の 概 要 日時 令和 年 月 日 時 分頃 場所 種別 ケガ ...

添付ファイル 第8号様式の3 事故報告書（速報） （PDF 120.0KB） 第8号様式の4 事故報告書（詳細） （PDF 118.7KB） 第9号様式 許可申請書 （PDF 182.5KB） 鉄筋ミルシート一覧表（H28.06更新） （Excel 32

事故報告書様式 （Excel 98.5KB） 提出先 〒640-8511 和歌山市七番丁23番地 和歌山市指導監査課 介護サービス指導班 電話：073-435-1319 ファクス：073-435-1320 このページに関する お問い合わせ 健康局 保険医療部 指導監査 課 ...

参考様式1（速報）（ワード：17KB） 参考様式2（事故報告書）（ワード：17KB） 参考様式3（再発防止策報告書）（ワード：18KB） 参考様式4（自然災害による被害報告書）（ワード：18KB） 参考様式A入所者死亡届（ワード

介護保険事業者・事故報告書様式 [Wordファイル／20KB] 報告が必要となる事故 次のいずれかに該当するときは、介護サービス事業者側の責任や過失の有無を問わず、事故として遅滞なく市に報告してください。詳細は「高梁市介護保険

事故時の構成 様式 A－4 男・女 10 その他 ( 保護者名 平成 年 月 日 （ ） 時 分 天気（ ） ... ・事故報告書の 作成 ・事故報告書を作成し、子ども 家庭課に提出する。・子ども家庭課 との連携 40 （2）散歩中 事故の経過 児童の動き ...

（※13～20 の様式 は、 災害共済給付オンライン請求システム利用者はダウンロードする必要はありません ... 課外指導における事故防止対策 調査研究報告書 課外指導における事故防止対策 けが防止プログラム 体育的部活動のけがの ...

指導監査是正（改善）状況報告書（EXCEL：13KB） その他 税額控除対象となる法人の証明 社会福祉法人充実計画 役員就任承諾書や議事録等については、以下の様式例をご利用ください。なお、一部の様式に「印」等の表記があり

見出しの件について、介護保険事業者の事故報告取扱要領（平成27年4月1日）と、事故報告書の様式を掲載いたします。 万が一、事業所等で事故が発生した場合は本ページ掲載の要領をご確認のうえ、様式を用いて事故報告を行って下さい。

鳥栖地区広域市町村圏組合の事故報告書について 1報告の対象 介護サービス提供中に発生した事故（送迎、通院等の間も含まれます。）のうち、下記「2報告 の範囲」に含まれるものについて報告してください。なお、事業者の過失の有無は問いません。

事業者様式ライブラリー 利用者へのサービス提供に係る、重要事項説明書等のモデル様式や、事業所の運営に係る資料等を掲載しています。掲載しているサービス以外のサービスについては、掲載している様式を参考にして作成してください。

工事事故速報 様式－13 工事事故報告書 材料品質証明資料 品質管理 材料確認書 材料確認書 2-28～2-29様式－10 段階確認書 様式－11 確認・立会依頼書 様式－12 新技術活用関係資料 NETIS登録技術の活用 2-39～2-40 休日・夜間 ...

事故報告書関連様式 登録日：2019年4月1日 ツイート ダウンロード 能美市介護保険事故報告事務取扱要領(22KB)(Word文書) 事故報告書様式-第1報(発生後3日以内)(40KB)(Word文書) 事故報告書様式-第2報(33KB)(Word文書) ...

事故発生後14日以内に「再発防止報告書（様式3）」を提出 当該事故対応が長引く場合は必要に応じてその旨を文章により報告 ※利用者の処遇に緊急かつ重大な影響を与える場合は、取り急ぎ経過のみを報告し、後日改めて事故報告書及び再発防止報告書の提出をすることは構わない。

東久留米市事故発生時の報告取扱 （PDF 129.7KB） よくある質問 （PDF 131.4KB） 介護保険事業者等における事故発生報告書（様式第1号） （PDF 236.0KB） 事故・感染症等当事者一覧（様式第2号） （PDF 80.1KB）

（標準様式） 福岡市有料老人ホーム事故報告書 福岡市長 宛 報告年月日 年 月 日 1 施設の概要 ①設置者名 ②施設名 ③施設長名 ④施設所在地，電話番号 〒〔 － 〕 〔電話 092－ － 〕 ⑤記載者職 氏名 事故の対象者 ふりがな ...

事業を行う上での各種様式の参考例 相談・苦情対応記録 事故状況・対策報告書 掲示 個人情報使用同意書 重要事項説明書 契約書 新規指定申請の概要・手引等のページの6(4)各サービス編～第2【各種様式参考記入例】を参照

介護保険指定事業者等 事故報告書 申請書 (Word形式:30KB ) このページに関するお問い合わせ 佐賀中部広域連合 給付課 指導係 電話：0952-40-1131 事務局 〒840-0826 佐賀県佐賀市白山二丁目1番12号（佐賀商工ビル5階） リンク ...

報告書のわかりやすい書き方と例文 報告書とは、調査や研究の結果、業務の結果について述べた文書のことです。作成するときは、表題→要旨→詳細のピラミッド構造で説明するのがコツです。また、記載する内容は正確な情報を簡潔にまとめることが大事です。

様式施-1 補修指示書 様式検-1 請負金額内訳書の提出について 様式契-2の1 材料検査簿 様式施-2 補修完了報告書 様式検-2 請負代金内訳書 様式契-2の2 工事打合簿 様式施-3 工事不合格通知書 様式検-3 現場代理人等の指名通知書

更新日：2017年10月16日 事故報告の取扱いについて 事業者は、利用者又は利用者の家族に対し、あらかじめ重要事項説明書等において事故発生時の対応を説明し、同意を得る必要があります。 また、事故発生時の具体的な対応に ...

様式第9-2-2 補助金概算払請求書（第1回、第2回受付締切分交付決定者で事業再開枠、特例事業者上乗せ分請求用） 様式第10 消費税および地方消費税額の額の確定に伴う報告書 様式第11 取得財産等管理台帳・明細表

20.事故報告書（様式第1号）、事故処理報告書（様式第2号） 事故報告書（様式第1号）、事故処理報告書（様式第2号） (Excelファイル: 34.0KB) 事故報告書（様式第1号）、事故処理報告書（様式第2号） (PDFファイル: 67.2KB)

様式集(官公庁等) [学外]安全衛生管理に関する届出・報告・様式など 届出・報告・様式等一覧 (全学・部局安全衛生管理室→労働基準監督署） 名 称 内 容 提出期日 事由概要、詳細はカッコ内の関係条文を確認すること。 是正報告書 様式

事故発生状況報告書様式（ワード47KB） その他の介護サービス事業所 1.小樽市介護保険事業者における事故等発生時の報告取扱要綱（ワード34KB） 2.事故発生状況報告書様式1号（ワード42KB） （記載例） 1.

自動車事故報告書・事故速報 事故報告書記載例 車両故障事故報告書添付表 添付表記入例 運転者の健康状態に起因する事故の調査事項 乗務員指導要領・指導記録簿 乗務員安全服務規律 指導主任者選任（変更）届出書

特別の法人無料職業紹介事業報告書（様式第8号の2） Excel 取次機関に関する申告書（通達様式第10号） Word 雇用対策法関係（外国人の雇用状況の届出関係） ※1ページ目、2ページ目を表裏両面にして印刷してください。 様式名 ...

事故報告書 （様式1記載注意事項） 事故報告書（様式1） サービス種類 被保険者番号 利用者の状況 要介護度： 性別： 介護療養型医療施設 年 月 日 事業所（施設）名 事業所番号 電話番号 FAX番号 記載者職氏名 介護給付 ...

申請必要様式 A様式第1－1～第9まで （word／241KB） 2 申請必要様式 参考A様式第イ～第トまで （excel／61KB） 3 自家用自動車有償旅客運送輸送実績報告書 （excel／30KB）

事故が発生した場合、直ちに連絡し、速やかに概要を 書面で報告する。 84 58 事故報告書 様式58[Excel：28KB] 記載例58[PDF：178KB] 現場説明書 監督職員から作成指示後、速やかに提出する。 85 59 盗難速報 様式59[Excel 86 ...

【近畿運輸局】 行政処分等 の年月日 事業者の氏名又は名 称 及び代表者名 事業者の所在地 営業所の名称 営業所の所在地 行政処分等の内容 処分 件数 主な違反の条項 違反行為の概要 事業者 点数 営業所 点数 （別添様式）

2.事故報告様式 仙台市建設工事安全委員会に対する事故報告の様式を掲載します。 このほか,仕様書等で規定されている場合がありますので,あわせてご確認ください。 (1)事故報告（速報版）様式 下記のリンクからダウンロードして (2)その

工事事故報告書 様式-12 事故報告書はSAS（建設工事事故データベースシステム）により作成して提出するほか、監督職員から請求があった資料を提出する。 ⑤工程管理 工事請負契約書第11条 共通仕様書1-1-1-24 様式-5 工程の 進捗 ...

事故報告書 【特定教育・保育施設】報告対象となる事故と報告方法(PDF形式, 280.71KB) 【認可外保育施設】事故報告の対象となる重大事故の範囲等について(PDF形式, 219.23KB) 事故報告様式(XLSX形式, 23.93KB) 事故報告様式

様式集目次（国土交通省） 様式 No. 様式名称 掲載 ページ 1 工事打合簿 11 2 材料確認願 12 3 段階確認書 13 4 請負代金内訳書 14 5 工事履行報告書 15 6 施工体制台帳 16 7 再生資源利用計画書 20 8 再生資源利用促進計画

※74～77頁に掲載の「自動車事故報告書」は旧様式 ですので、 上欄に掲載のものを使用して下さい。 ※88・89頁に掲載の「整備管理者届」は旧様式ですので、上欄に 掲載のものを使用して下さい。 A4縦・横/99頁 PDF 時間外労働 ...

事故報告書を書く際には、テンプレートやフォーマット（様式）を参考にしていきましょう。特に始めて書く人にとっては、事故報告書に何を書けば良いかがわからないため、充分に気を付けましょう。また、今回紹介した例文を参考にして適切な事故報告書を書けるようになりましょう。

事故報告書 記入例 全事故報告書(①～⑦) 全ての用紙を一括でダウンロード ①「Will」傷害事故報告書 ご自身がケガをした ②「Will」賠償事故報告書 ※1 第三者の財物に損害を与えた 臨地実習先の第三者(患者さんやスタッフ)の身体に

調剤事故報告書 当該薬剤師名： 患者年齢： 開設者名： 患者性別： 男性 ・ 女性 関係機関への連絡状況（報告先）： 報告者名： 調剤日時： 年 月 日 時頃 判明日時： 年 月 日 時頃 薬局名： 薬局の対応： 薬局のとった再発防止 ...

8．事故報告関連の書式 住宅型有料老人ホームで入居者の事故（施設内外を問いません）が発生した場合は、下記リンク先の事故発生時の報告要領を参照いただき、事故報告書により報告してください。 事故報告関連の書式

日本薬剤師会では、調剤事故の再発防止等を目的に、会員薬局・薬剤師が調剤事故を起こした際の報告制度を平成13年4月より行っております（平成25年12月要領一部改訂）。 「調剤事故報告書」等のダウンロード 調剤事故報告書（PDF ...

事故関係 施設内で事故を未然に防止する、又は再発防止に向けた取り組み、また事故が発生した場合の事故報告等の取扱い（方法・手順等）や報告書（様式）を掲載しています。（1） 「特別養護老人ホームにおける事故の予防に関するガイドライン」

中部近畿産業保安監督部近畿支部 ＞ 電力安全課からのお知らせ ＞ 電気事故報告 ＞ 電気事故報告様式のダウンロード 様式のダウンロード ※ 添付したファイルを見るためにはジャストシステム社の一太郎、マイクロソフト社のワード(Word) 又は アドビシステムズ社のアドビリーダー(Adobe Reader ...

地方公務員災害補償基金は、地方公務員等に対し地公災法に定める補償を実施し、並びに被災職員の社会復帰の促進、被災職員及びその遺族の援護、公務上の災害の防止に関する活動に対する援助その他の職員及びその遺族の福祉に必要な事業を行う地方共同法人です。

事 故 報 告 書 事業の種類 事業場の名称（建設業にあっては工事名併記のこと） 労働者数 事業場の所在地 発生場所 発生日時 事故を発生した機械等の種類等 構内下請け事業場の場合は親事業場の名称 Title 様式第22号（第96条関係）

事故報告（国様式裏面） （PDF 101.3KB） PDFファイルをご覧いただくには，Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイトからダウンロード（無料）してください 。 よりよいウェブサイトにするために，このページ ...

事故が起こったら（事故報告書） 事故が発生した場合は、応急措置など必要な初期対応を行ったうえで、所定の「事故報告書」に事故内容をご記入のうえ、所定の連絡先までFAXで事故報告をお願いします。 事故報告いただく内容

事故報告書の書き方（一般貨物自動車運送事業） 事故を起こしてしまった! そんなとき、被害者への対応、警察の対応、救急車・病院への対応、ドライバーのケアなどさまざまな対応が必要になってきますが、運送事業法的にはやはり事故報告書をどうするか、という話になってきます。

鉄道事故等報告規則（てつどうじことうほうこくきそく、昭和62年2月20日運輸省令第8号）とは、鉄道事業法（昭和61年法律第92号）第19条及び第66条の規定に基づき、列車の衝突若しくは火災その他の列車若しくは車両の運転中における事故、鉄道による輸送に障害を生じた事態、鉄道に係る電気 ...

様式第9-2-2 補助金概算払請求書（第1回、第2回受付締切分交付決定者で事業再開枠、特例事業者上乗せ分請求用） 様式第10 消費税および地方消費税額の額の確定に伴う報告書 様式第11 取得財産等管理台帳・明細表

事故位置図・詳細図・写真その他事故に関する図面等の提出 事故後の処置図面の提出 その他 課 係 課 ... （2）建設機械仕様実績報告書作成担当者氏名 様式－27（2） 建 設 機 械 返 納 書 工事に 使用した下記建設機械を返納し ...

各通知書及び様式が本ページよりダウンロードが可能です。【分類別】1. 要綱・要領・留意事項 ダウンロード1．「実施要綱」、「助成要領」、「助成申請、運営にあたっての留意事項」等をご確認の上、助成申込を行ってください。

(1)事故 F-3-11_重大事故報告様式【特定教育・保育施設等 事故報告様式（Ver.2）】（Excel：50KB） (2)感染症 F-3-21_感染症・食中毒疑い事例発生報告書様式（掲載ページ：生活衛生課）（別ウィンドウが開きます）

様式第166号 過積載車両報告書 (20KB) (151KB) 様式第167号 29 事故関係 事故報告書 (19KB) (99KB)-様式第105号 30 電子データ関係 電子データ等借用申請兼承諾書 (44KB) (98KB)-様式第168号 電子データ等借用に係わる誓約書

様式第22号 事故報告書 様式第23号 労働者死傷病報告 様式第24号 労働者死傷病報告 押印を求める手続の見直しのための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令案 （うち労働安全衛生関係）について③ 5 有機溶剤中毒予防4736 ...

事故情報収集制度様式 View this page in English 事故情報の報告先一覧 1. 消費生活用製品安全法第2条第1項に規定する消費生活用製品 （1）提出者：製造事業者又は輸入事業者 重大製品事故となる可能性がある事故情報につきまして ...

【様式第2号】指定（許可）更新申請書（EXCEL：37KB） 【様式第3号】指定を不要とする旨の申出書（EXCEL：22.1KB） 【様式第4号】変更届出書（EXCEL：24.6KB） 【様式第4号の2】（介護予防支援）変更届出書 【様式第

事故連絡書（様式） 介護サービス提供時に発生した事故についての連絡書（様式） ※資料としてPDFファイルが添付されている場合は、Adobe Acrobat(R)が必要です。PDF書類をご覧になる場合は、Adobe Readerが必要です。

様式名 介護事故報告書（発生）・（発生後） 該当条文等 高知市指定居宅介護支援事業所等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例 第29条他 高知市指定居宅サービス等の事業の人員，設備及び運営に関する基準等を ...

様式11 水道施設事故報告書 水道施設事故報告書 [Wordファイル／32KB] 水道施設事故報告書 [PDFファイル／128KB] 様式12 事故災害報告書 事故災害報告書 [Wordファイル／39KB] 事故災害報告書 [PDFファイル／161KB]

記録様式・モデル様式等 「大阪府指定障害福祉サービス事業者の指定並びに指定障害福祉サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成24年大阪府条例第107号）」において、記録の整備が定められている事項などについて大阪府が作成したモデル様式です。

(様式1)事故報告書を提出。事故発生日から起算して14日以降に提出する場合は、 事故報告書と遅延理由書の2種類を提出してください。 このページは福祉部 介護長寿課が担当しています。 〒904-2292 沖縄 県うるま市みどり町一丁目1 ...

（別記様式第1号）障害児通所支援事業現員状況報告書 (Excelファイル: 36.0KB) （別記様式第2号）障害児事故等報告書 (Excelファイル: 13.3KB) （別記様式第3号）契約内容報告書 (Excelファイル: 15.8KB) （別記様式第4号）災害

事故報告書（熊本市様式 ） （エクセル：34.5キロバイト） 身体拘束等に係る報告書・様式 （エクセル：63キロバイト） 過誤調整依頼書 （ZIP：109.8キロバイト ） 返戻依頼書 （エクセル：27キロバイト） 返戻理由質問票 （エクセル：25 ...

本県では、福祉サービスの質の向上を図り、利用者に適切なサービス情報を提供することを目的として健康福祉サービス評価システムの推進に取り組んでいるところです。（健康福祉サービス評価システムホームページ） 保育所については、保育所保育指針、児童福祉法に基づく滋賀県児童 ...

様式集 このページから、認定請求・各種補償請求のために必要な様式がダウンロードできます。なお、事務の流れはこちらを参照ください。 平成31年4月1日及び令和元年5月1日より、様式の一部が新しくなりましたのでご注意ください。

その他の様式集 私立学校設置認可の概要 目的別早見表 学校教育法関係諸手続き 私立学校設置認可申請等に関する手続き 私立幼稚園・認定こども園設置に係る要項等 小中高等学校・中等教育学校設置に係る要項等 私立専修学校・各種学校設置に係る要項等 学校法人認可等に係る要項及び学校 ...

〇事故報告書の様式 〇事故予防・再発防止 策の取り組み ※1部の調査項目のみを ヒアリング 住まい事業者へのアンケート調査 「高齢者住まい事業者団体連合会」主催研修会 の参加事業者へのアンケート調査 【調査対象】 〇有料老人 ...

事故報告書 PDF Excel 23 36協定書（様式 変更）記入例 PDF Excel 24 36協定書（育児･介護用） PDF 協会の入退会・会員名簿の変更 1 入会届（記入例：岡山県内本社・他県本社） ※入会金等については 「協会の概要」をご覧 2 ...

事故発生後速やかに、事故の内容がわかる図面・写真等を添付して様式を提出してください。 Author TMAC55 Last modified by User Created Date 4/28/2006 9:28:26 AM Company 愛媛県土木部 Other titles 工事事故報告書 (H28.1.1 ...

届出・報告書様式 （茨城県保健予防課のページへリンク） 感染症関係 感染症集団発生 下痢・嘔吐症状 下痢・嘔吐症状集団発生報告書（ワード：55KB）／下痢・嘔吐症状者個別調査票（PDF：85KB ）／下痢・嘔吐症状発症者リスト／ ...

奈良県では、事故発生時の対応についての取扱いを定めていますので、参照してください。 事故発生時の報告の取扱いに係る標準例 提出書類（参考） 介護保険事業者事故等報告書 ※提出先の市町村が、独自の様式を定めている場合は

事故等発生状況報告書（報告様式2－1） 5 報告手順及び期限 (1) 各事業者は、3の(1)の重大事故が発生した場合は、事故発生後（又は事故発覚後）直ちに、総合振興局等の担当課に連絡すること。 (2) 各事業者は、(1)の速報を行っ ...

日本介護福祉士会各種様式 アセスメント1-1 [xls] アセスメント2-2 [xls] 課題分析表A [xls] 課題分析表B [xls] 生活7領域A [xls] 生活7領域チェック式B [xls] 日本介護福祉士会方式「事故報告書」様式 [doc] 日本介護福祉士会方式

事故報告の様式を添付ファイルに掲載しております。 事故報告様式 （zip 217.4KB） このページに関する お問い合わせ 県南広域振興局保健福祉環境部・奥州保健所 長寿社会課 〒023-0053 岩手県奥州市水沢大手町5-5 電話番号：0197 ...

【様式第10-8号】積立金管理者報告書変更届(WORD : 30KB) 【様式第10-9号】積立金管理状況報告書(WORD : 26KB) 【様式第10-10号】積立金残高報告書(WORD : 25KB) 【様式第11-1号】出荷・販売等実績報告書兼誓約書

事故再発防止策等を事故報告書（様式－2）により発注者に報告を行うものとする。 （4）工事担当課長は、当該事故が市原市建設工事請負業者等指 ¡停止措置要領別表第1に該当す るときは、 要領第12条の規定に基づき指 ¡停止措置 ...

2020年3月24日 ※令和2年4月1日より有料老人ホーム事故等報告書の様式が新様式に変更になります。 ※令和2年4月1日以降に発生した事故については新様式でのご提出をお願いします。

静岡県土木・農林土木共通仕様書および業務委託契約約款に基づく提出書類 静岡県土木・農林土木工事共通仕様書に基づく主な提出書類 様式は、こちらからダウンロードしてください。（令和元年5 月1日 新元号に改正） 土木工事共通仕様書に基づく主な提出書類一式（PDF：964KB）

事故届 ・報告手続 きの 概要 LP ガス について 、一般消費者等 で事故 が発生 したときの 事故 の届け出、報告 は以下 の ようになっています 。事故 の 発生 事故 の原因 が 事故 の原因 が ・容器 の盗難 ・漏えい ・自動車 の飛び込み ・漏えい 火災特定消費設備 における 事故

（事故報告） 労働安全衛生規則第96条第5号 移動式クレーン(積載形トラッククレーンを含む)の次の事故の発生したとき イ．転倒、倒壊又はジブの折損 ロ．ワイヤロープ又はつりチェーンの切断 事故報告書を提出!平成22年9月1日

事故発生報告書 [Wordファイル／30KB] 様式 [Excelファイル／369KB] 現場代理人 監督職員 1 事故発生後速やかに 共通仕様書 27 現場代理人常駐義務緩和措置申請 [Wordファイル／34KB] 受注者 1

自動車保険のイーデザイン損保が保険金請求に関する主な書類についてご説明します。事故発生状況報告書は事故発生の状況を詳細に記載していただく書類です。提出が必要な場合は、通常当社より書類をお送りします。必要箇所を記載のうえ、ご返送ください。

事故報告書様式（請負人用）（ワード：56KB） このページへのお問合せ 環境創造局政策調整部技術監理課 電話：045-671-3577 電話： 045-671-3577 ファクス：045-663-4313 メールアドレス：ks-gijutsukanri@city.yokohama.jp 前の ...

事故･災害等発生報告書 整理番号 労働基準監督署への報告 必要・不要（※この項目は記入不要） 所 属(研究科、専攻、講座名、指導教員名等) 発生日時 平成 年 月 日（ 曜日） 時 分 発生場所 発見者等 事故･災害の種類 事故: 災害: 人的被害 区 分 性別 被害者名

事故届書 [Wordファイル／34KB] [PDFファイル／30KB] 冷凍保安規則関係 No 許可申請書・届出書名 ... 様式 1 変更報告書 [Wordファイル／24KB] [PDFファイル／25KB] このページの作成所属 政策企画部 危機管理室消防保安課 1つ前 ...

各種申請書ダウンロードのご利用について このページでは，介護保険課に対する申請書等の様式のうち，インターネットで配布が可能なものを提供しています。下記に掲載されている様式を印刷して手続きにご利用いただけます。

トや事故報告書等の様式を定め、医療事故の防止に努めてきたが、今後は、 全都立病院が統一したインシデント・アクシデント・レポート様式を使用 することにより、情報の共有化を図り、より有効な医療事故予防対策を実 施する。 2 用語に

介護職員処遇改善加算実績報告書様式一式（加算の届出に必要な様式を一つのファイルにまとめたものです。 ※加算金の見込額や加算Ⅰと加算Ⅱ（旧加算Ⅰ）の差額は 、 介護職員処遇改善加算の加算率一覧 からサービスごとに計算して求めてください。

転倒、誤嚥、誤薬…介護ケア中に起きた事故は、取り急ぎ報告をすませたら、後日事故報告書に詳しくまとめます。再発防止と家族・行政への報告に役立てるための、正しい書き方のコツとは。ツクイスタッフが運営する介護の情報サイト、かいごGarden。

事故報告関係 自動車が転覆、転落、火災、踏切で鉄道車両と衝突または接触した場合、また、事故により死者または重傷者が出た場合に、事故の報告が必要です。 事故発生後、24時間以内に速報、30日以内に報告を運輸支局に行って ...

通知・様式・マニュアル等 事故報告書 障害福祉サービス事業者に対する指導監査等 障害児サービス事業者に対する指導監査等 区役所ホームページ 北区 上京区 左京区 中京区 東山区 山科区 下京区 南区 右京区 西京区 伏見区 ページの ...

（事故報告） 第96条 事業者は、次の場合は、遅滞なく、様式第22号による報告書を 所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。 1）事業場又はその附属建設物内で、次の事故が発生したとき イ 火災又は爆発の

事故報告書作成にあたっての留意点 「介護サービスの提供により事故等が発生した場合の宇治市への報告に関する要項」を確認の上、適切に事故報告を行ってください。 特に留意する点 (1)事故等が発生したときは、速やかに本市へ報告すること。

変更報告書 プライバシーマーク付与に係る変更報告書 JUAS会員登録変更届 事故報告書 ※報告書1件につき表紙を1枚添付ください 報告書（様式1） ※ 記入例はこちら 表紙（付与事業者及び更新申請中事業者用）（様式2）

工事事故速報 様式－13 工事事故報告書 材料品質証明資料 品質管理 材料確認書 材料確認書 2-28～2-29様式－10 段階確認書 様式－11 確認・立会依頼書 様式－12 新技術活用関係資料 NETIS登録技術の活用 2-39～2-40 休日・夜間 ...

事故報告取扱要領（PDF：418.8キロバイト） 事故報告様式（事業所用）（エクセル：24.2キロバイト） 障がい者控除対象者認定 障がい者控除対象者認定申請書（PDF：75.3キロバイト） 短期入所サービス長期利用理由書 30日を 超え ...

様式7 給食関係報告書（食物アレルギー誤食） 種別(該当に ) 事故 ／ ヒヤリ･ハット 保育・教育施設名 （ 区） 施設長（園長）名 発生日時 年 月 日 （ 曜日） AM・PM ： 献立名 原因食材(アレルギー) エピペンの処方 有・無 子どもの ...

事故・保険関係様式 「全国市長会」市民総合賠償保険の手引き 2015 抜粋（PDF：3,111KB） 市→保険会社 全国市長会市民総合賠償保障保険事故報告書（ワード：143KB） 指定管理者→市 標準的な事故処理等報告書例

教育・保育施設等おける重大事故防止策を考える有識者会議年次報告 平成28年4月より、教育・保育施設等における重大事故防止策を考える有識者会議を開催し、地方自治体の検証報告等を踏まえた再発防止策についての検討や、事故データベースの分析を行っており、年次報告を取りまとめ ...

事故等防止対策の徹底及び事故等報告書の提出について 事務連絡「施設・事業所における事故等防止対策の徹底について」を八王子市より発出しておりますが、依然として事故等が後を絶たない状況です。 各施設・事業所におかれましては、事故等の根絶を目指し、事故等防止対策の徹底をお ...

第5 報告書の様式および報告事項については、別記様式（以下「事故報告書」という。） のとおりとする。ただし、事業所が別に定めている様式が、別記様式の項目を備え ている場合はその様式に替えることができる。 （報告の対象

・事故処理に区切りが付きましたら、事故報告書を作成し、前橋市介護保険課へ提出してください。 ・添付した様式は標準様式です。同様の内容が記載されている他の様式で報告しても構いません。平成31年2月に介護保険サービス用とし

経費実績報告書（仮精算）（様式7-5） （PDF/75KB）、（Word/19KB） 計画変更書（様式9） （PDF/46KB）、（Word/21KB） 機材調達・購送 機材調達に係る手続きについて 「地球規模課題対応国際科学技術協力 地球規模課題 ...

様式:府内調達実績報告書及び下請割合比較表（EXCEL） （追加様式） 元下指針における関係書類 元請下請関係の適正化の要旨について（平成27年4月1日以降適用）（PDF）

サービス付き高齢者向け住宅 事故報告書 サービス付き高齢者向け住宅 住宅事業業務等報告書（定期報告書） サービス付き高齢者向け住宅 変更届出書（頭紙、別紙、別添）（共同省令別記様式第二号） ...

事故の内容に応じ、第三報以降の提出を求める場合があります。 参考様式 以下は参考です。事業所独自の様式や宮城県の様式を使用しても構いません。 事故報告書（事業者→市町村等）参考様式（ワード：26KB） ページの先頭へ 4

事業者向け申請様式等の一覧です。 目次（ダウンロードしたいの様式の種類をクリック） 居宅介護支援事業 住宅改修 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例 施設系サービス 事業所における事故報告 指定地域密着 ...

取扱要領及び報告様式 取扱要領 （PDF：110.2キロバイト） 事故報告書様式 （エクセル：66キロバイト）事故報告の対象となる事業者 以下の事業を実施する事業者 （1）障害福祉サービス （2）障害者支援施設 （3

【様式4】短期集中型訪問（リハ事故報告書ワード形式 33キロバイト） 長崎市地域支援事業関係のダウンロード 1 地域支援事業利用申請書（ワード形式：59KB）

教育・保育施設等事故報告様式 （PDF 358.4KB） 教育・保育施設等事故報告様式 （Excel 33.7KB） 長期に滞在している児童について（報告） 長期に滞在（24時間、かつ週のうち、おおむね5日程度以上入所）している児童がいる

介護保険事業者等 事故報告書 大 田 区 長 報告日 年 月 日 1 報告事業者 事業所・施設(法人）の名称 記入者名 管理者名 所 在 地 電話番号（ ） サービス種別 選択して ください 保険者 2対象者 氏 名 被保険者番号 住 所 対象者(利用 ...

更新日：2021年1月18日 事業者のかたへ（各種様式） 各種手続きに必要な様式をご利用ください。 クリックするとページが開きます。 （保存してご利用ください。）

工事関係提出書類一覧 掲載様式一覧 様式1 請負代金内訳書及び工程表の提出について 様式1-1 請負代金内訳書(別紙) 様式1-2 工程表(別紙) 様式2 現場代理人等(変更)通知書 様式2-1 経歴書(別紙) 様式3 施工計画書

この状況報告書作成要領は、「事故発生報告等事務処理要綱」 (昭和四六年一〇月一一日教育長決定) 第二の三に規定する状況報告書のうち、「学校に勤務する職員に関すること」、について報告書を作成する場合の記載上の留意点を明確にし、もって、状況報告書作成の基準とするものです。

20.事故報告書（様式第1号）、事故処理報告書（様式第2号） 事故報告書（様式第1号）、事故処理報告書（様式第2号） (Excelファイル: 34.0KB) 事故報告書（様式第1号）、事故処理報告書（様式第2号） (PDFファイル: 67.2KB)

（標準様式） 福岡市有料老人ホーム事故報告書 福岡市長 宛 報告年月日 年 月 日 1 施設の概要 ①設置者名 ②施設名 ③施設長名 ④施設所在地，電話番号 〒〔 － 〕 〔電話 092－ － 〕 ⑤記載者職 氏名 事故の対象者 ふりがな ...

入会・異動報告書様式の職域分類について 獣医師免許証の再交付変更申請書(農林水産省HPの関連ページへのリンク) 農林水産省 獣医師会について 会長あいさつ 沿革 定款等 組織体制 役員 業務・財務資料 入会案内 北海道獣医師会館 ...

本管工事関係の申請書等 申請書等の様式について 水道局発注の配水管工事や業務委託に関する申請や届出は、燕市ホームページのトップ画面にある[便利ツール]の「申請書ダウンロード」ページに共通の様式がありますので、そちらからダウンロードしてご使用ください。

介護保険に関する各種届出様式 様式は、PDF形式になっておりますので、ダウンロードしてお使いください。 目次 各項目名をクリックすると、該当箇所にジャンプします。 要介護認定・要支援認定を受けたいとき 負担限度額認定（施設入所時における食費・部屋代の軽減）を受けたいとき

添付ファイル 第8号様式の3 事故報告書（速報） （PDF 120.0KB） 第8号様式の4 事故報告書（詳細） （PDF 118.7KB） 第9号様式 許可申請書 （PDF 182.5KB） 鉄筋ミルシート一覧表（H28.06更新） （Excel 32

B-28 様式4 法令遵守状況報告書 [Excelファイル／44KB] B-28 様式5 技能労働者の労働賃金に係る報告書 [Excelファイル／54KB] B-28 様式6-1建設業退職金共済証紙購入状況報告書(地域保全型用) [Excelファイル／35KB]

介護保険サービス事業所等における事故発生時の報告について （PDF 169.2KB） 下記に掲載している報告様式を使用して報告ください。 （様式1－1）事故報告書（死亡・重症・虐待）第1報 （Word 62.5KB）

報告書様式 介護サービスに係る事故報告書および介護サービス事故に係る報告要領 このページに関するお問い合わせ先 担当部署： 健康福祉部 高齢者支援課 電話番号： 092-923-1111 ファックス番号： 092-920-1786 一言アンケート ...

社会福祉法人まごころ会の決算状況、グループホーム神田園の外部評価受診結果、各種様式を公開しています。 また、今後はグループホーム神田園で作成・使用している研修資料なども公開して参ります。 資料は全てPDF形式となっております。

生徒等事故報告 手続きの概要 生徒又は教職員に事故が発生した際の報告手続き。根拠規定 私立学校法等施行細則第4条，第7条 手続き対象者 学校の設置者 提出の時期 発生後できるだけ速やかに。手数料 なし 申請書様式 様式第44

報告の様式は、別添「障害福祉サービス事業者等事故報告書」を標準とする（事業所で既に定められた様式があり、記載すべき項目が網羅されている場合は、当該様式による報告を認める）。 障害福祉サービス事業者等事故報告書

事故等発生時の報告について(平成28年6月7日更新) 事故等が発生した場合、関係省令等に基づき、事故報告を市町村に行う必要があります。 なお、サービス提供中の事故については、送迎・通院等の間を含み、事業者の過失の有無を問いません。

報告種別 報告様式 報告時期 空中散布計画書 様式1 散布開始月の前月の15日まで 実績報告書 様式2 散布実施後速やかに 様式は、関連資料に掲示しています。 兵庫県では、様式に「地区名」欄を追加しています。 ＜農薬の空中散布に ...